اشاره:
آنچه كه در پي مي‌آيد نهمين بخش از گزارش عملكرد اداره سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال 1386 است كه در دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد اداره‌ي سلامت روان تنظيم شده است.
در اين بخش عملكرد اداره سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در "تدوين برنامه كشوري ارتقاي استانداردهاي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشكي" ارائه مي‌شود؛ به اين ترتيب كه پس از بيان مساله، به چگونگي وضعيت موجود، اهداف كلي و اختصاصي، شرح برنامه، فعاليت‌هاي انجام شده در سال 86، مشكلات موجود، فعاليت‌هاي بعدي و دستاوردهاي برنامه پرداخته خواهد شد.
سرويس مسائل راهبردي ايران به منظور تسهيل دسترسي خبرنگاران حوزه اجتماعي، و بهداشت و درمان به اسناد سياستي و برنامه‌هاي وزارت بهداشت و درمان با هدف فراهم آوردن زمينه تحليل و بررسي برنامه‌ها و سياست‌هاي حوزه بهداشت روان در عرصه‌اي عمومي، متن كامل اين سند را منتشر مي‌كند. قابل ذكر است پيش از اين نيز گزارشي از اهداف عملكردي اداره‌ي مذكور در سال 1387، در اين سرويس منتشر شده است.
سرويس مسائل راهبردي ايران (psy.isna88@yahoo.com) با تقدير از اين اقدام دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در مسير انتشار اطلاعات و تعامل با دانشگاهيان و افكار عمومي، آمادگي خود را براي انعكاس پيشنهادات و انتقادات استادان، پژوهشگران، دانشجويان، فعالان بخش سلامت روان و مديران و سياست‌گذاران بخش به منظور بررسي اين گزارش اعلام كرده و اظهار اميدواري مي‌كند ايجاد يك عرصه‌ي عمومي براي گفت وگوي دانشگاهيان و حرفه‌مندان با مديران و سياست‌گذاران ضمن مستندسازي تاريخ سياست‌گذاري و نظارت عمومي بيشتر بر فرآيند سياست‌گذاري عمومي، موجب طرح ديدگاه‌هاي جديد و ارتقاي كيفيت اين فرآيند در هر حوزه شود.
تدوين برنامه کشوري ارتقاي استانداردهاي بخش‌ها
و بيمارستان‌هاي روانپزشکي
مقدمه و بيان مسئله:
بررسي نظام اعتباربخشي در مراکز درماني ايران نشان مي‌دهد که حدود 80 درصد خدمات بستري توسط بخش دولتي ارائه مي‌شود و توليت و پاسخگويي نهائي کليه خدمات بستري و درماني بر عهده دولت مي‌باشد، درجه‌بندي و رتبه بيمارستان‌ها، به هزينه هتلينگ آن‌ها متصل شده است و کليه بيمارستان‌هاي کشور، در يک روند اجباري مي‌بايست در برنامه ارزشيابي کشور شرکت کنند.
به موجب ماده 8 قانون تشکيل وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکي، معاونت درمان و داروي وقت و بر اساس ساختار جديد وزارت بهداشت معاونت سلامت با استفاده از دستورالعمل استاندارد و آئين نامه اجرائي آن ارزشيابي بيمارستان‌هاي عمومي کشور اعم از دولتي، خصوصي، خيريه، وابسته به نهادها را به عهده دارد. اين کار زير نظر اداره ارزشيابي مراکز درماني دفتر نظارت و اعتبار بخشي امور درمان صورت مي‌گيرد و سازمان‌هاي بيمه گر (خريداران خدمات) به عنوان ناظر در روند ارزشيابي حضور دارند.
بيمارستان‌ها و بخش‌هاي روانپزشکي علي‌رغم وجود تفاوت در ماهيت، کميت و کيفيت خدمات، با استفاده از شاخص‌هائي که براي بيمارستان‌هاي تک تخصصي يا عمومي تدوين شده مورد ارزشيابي قرار مي‌گيرند. اين مراکز با مشکلات متعددي روبرو هستند که کيفيت ارائه خدمات را تحت تاثير قرار مي‌دهد. مشکلات موجود در بيمارستان‌هاي روانپزشکي از ديدگاه مسئولين آن‌ها، تخت روز پائين، توان کم بيمار براي پرداخت هزينه بيمارستان، حمايت‌هاي محدود بيمه، و ارجاع بيماران از سيستم قضائي که گاهاً هزينه‌هاي آنان را کسي به عهده نمي‌گيرد و مسئله خود گردان بودن بيمارستان‌ها مي‌باشد که روند ارتقاي کيفيت بيمارستان را با مشکل مواجه ساخته است. از ديدگاه بيماران ليست نوبت براي بستري، استفاده از روش‌هاي قديمي براي کنترل بيماران اورژانسي، دريافت خدمات داروئي صرف بدون استفاده از ساير روش‌هاي درمان مانند روان‌درماني، مراقبت‌هاي پرستاري ناکافي و فقدان آموزش رواني به بيماران و خانواده‌ها، "Follow up" ضعيف که منجر به عود‌هاي مکرر وبستري‌هاي مکرر مي‌شود، بيشتر مورد توجه قرار مي‌گيرد و از ديدگاه ملي، کمبود تخت، کثرت نسبت بيمارستان‌هاي تک تخصصي به بخش‌هاي روانپزشکي در بيمارستان‌هاي عمومي، ضرورت برنامه‌هاي مبتني بر جامعه، هزينه بالاي خدمات بستري به نسبت رضايت مشتريان و بار بالاي بيماري‌هاي رواني و دريافت حداقل خدمات ضروري مورد تاکيد قرار مي‌گيرد.
خوشبختانه عزم ملي براي بهبود وضعيت موجود در اين زمينه وجود دارد و در برنامه چهارم (سوم) توسعه ساماندهي و توان بخشي بيماران رواني و سالمندان (بند 5- الف ماده 192)، ارتقاي سطح كيفي و كمي خدمات توان‌بخشي و دسترسي آحاد مردم به اين خدمات با هدف تساوي فرصت‌ها و مشاركت معلولين در جامعه (بند ج ماده 193) مورد توجه قرار گرفته است و معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي تدوين، نظارت و ارزشيابي استانداردها و شاخص‌هاي بهبود کيفيت خدمات و اصلاح رتبه‌بندي بيمارستان‌ها بر اساس الگوي عملکرد باليني را به عنوان يک اقدام اساسي مورد توجه قرار داده است. بدين ترتيب با انجام اين طرح بر آن هستيم تا با استفاده از منابع موجود داخلي و بين‌المللي در مورد شاخص‌هاي استاندارد و روش‌ها و ابزار‌هاي ارزشيابي و اسناد موجود در اداره سلامت روان و با در نظر گرفتن فرصت‌ها و محدوديت‌هاي کشور، برنامه‌اي براي ارتقاي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي تدوين كنيم.
وضعيت موجود:
در حال حاضر اكثر بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشكي فاقد استانداردهاي لازم مي‌باشند و ارزشيابي آن‌ها بر اساس استانداردهاي بيمارستان‌هاي عمومي انجام مي‌شود كه شاخص مناسبي براي ارزيابي اين مراكز نمي‌باشد. يكي از بزرگترين مشكلات براي استانداردسازي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشكي كمبود بودجه لازم مي‌باشد.
از آن‌جائي كه اين بيمارستان‌ها معمولا درآمد كافي ندارند، تخصيص بودجه براي اين منظور بايد در دستور كار وزارت بهداشت و درمان قرار گيرد.
هدف كلي:
- تدوين استانداردهاي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي براي آغاز اجراي آزمايشي ارتقاي استانداردهاي خدمات بستري روانپزشکي در 3 بيمارستان
اهداف اختصاصي:
- تعيين شاخص‌هاي استاندارد بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي با در نظر گرفتن ويژگي‌ها و محدوديت‌هاي موجود در کشور و پس از تعيين شاخص‌هاي اولويت گذاري
- تدوين چک ليست‌هاي ارزشيابي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي بر اساس شاخص‌هاي استاندارد
مجري و همكاران:
- دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي و اداره سلامت روان
شرح برنامه:
اداره سلامت روان وزارت بهداشت و درمان با ارائه اين برنامه بر آن است تا استانداردهاي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشكي را مطابق با استانداردهاي جهاني و همچنين محدوديت‌هاي كشوري تهيه كرده و اين استانداردها را در مراكز مختلف روانپزشكي اعم از خصوصي و دولتي، تك تخصصي و عمومي در تهران و شهرستان‌ها به صورت پايلوت انجام دهد و سپس استانداردهاي نهايي مراكز روانپزشكي را جهت ارزشيابي ساليانه و امتيازدهي به اين مراكز در جهت ارتقاي خدمات روانپزشكي ارائه نمايد.
فعاليت‌هاي انجام شده:
- انجام پروژه تحقيقات اوليه براي ارزيابي استانداردهاي بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشكي در دنيا
- انطباق استانداردهاي موجود در دنيا با وضعيت كشور
- تهيه استانداردهاي اوليه مطابق با وضعيت استاندارد در دنيا و محدوديت‌هاي كشوري
- برگزاري کارگاه ارتقاي خدمات بيمارستاني در مرداد ماه با همکاري اداره ارزشيابي بيمارستان‌ها، تهيه صورت‌جلسه کارگاه و پيشنهادات نهائي
- تهيه چك ليست‌ها بر اساس پيشنهادات نهايي كارگاه
دستاوردهاي برنامه تاکنون:
- تعيين شاخص‌هاي اولويت‌بندي استانداردها در وزارتخانه
- اولويت‌بندي اعمال استانداردها بر اساس شاخص‌هاي تعيين شده طي جلسات متعدد در وزارتخانه
مشكلات موجود:
- همكاري كم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
- تشکيل کميته کشوري تدوين برنامه ارتقاي خدمات بستري روانپزشکي نياز به همكاري دفتر نظارت بر درمان و امور بيمارستان‌ها دارد كه تاكنون همكاري چنداني در اين مورد صورت نگرفته است.
- اکراه بيمارستان‌ها براي ارزشيابي دقيق به دليل کمبود بودجه و اعتبارات بيمارستان‌هاي رواني براي تغيير وضعيت کيفي (بيمارستان‌هاي روانپزشکي براي ثبات وضعيت فعلي خود نيز با کمبود بودجه مواجه‌اند)
- عدم تمايل اعضاي هيأت علمي در قبول مسئوليت براي ارتقاي کيفيت خدمات بيمارستاني
فعاليت‌هاي بعدي:
1- تشکيل کميته کشوري تدوين برنامه ارتقاي خدمات بستري روانپزشکي
اين کميته در فاز ابتدائي پروژه فعاليت‌هاي زير را انجام خواهد داد:
- تعيين معيارهاي اولويت‌گذاري براي اعمال استانداردها در بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي
- اولويت‌گذاري شاخص‌هاي استاندارد بر اساس معيارهاي تعيين شده با در نظر گرفتن ويژگي‌ها و محدوديت‌هاي کشور
- مرور استانداردها و چک‌ليست‌هاي نظارتي تهيه شده
- علاوه بر اين نظارت بر حسن انجام کار کلي پروژه به عهده کميته است.
2- اجراي آزمايشي چک‌ليست نظارتي در چند بيمارستان:
- طراحي اجراي آزمايشي
در اين مرحله از بين کليه مراکز درمان بستري روانپزشکي کشور که شامل بيمارستان‌هاي تک تخصصي روانپزشکي در بخش خصوصي، همچنين بيمارستان‌هاي تک تخصصي دولتي اعم از آموزشي و درماني، و بخش‌هاي روانپزشکي در بيمارستان عمومي دولتي، اعم از آموزشي و درماني مي‌باشد، تعداد 8 بيمارستان به صورت تصادفي به ترتيبي انتخاب خواهند شد كه از محروم‌ترين مناطق داراي مرکز بستري روانپزشکي و نيز مناطق غيرمحروم به يک نسبت وجود داشته باشد و تعداد بيمارستان‌ها با توزيع بيمارستان‌هاي گفته شده در کشور متناسب باشد.
- تهيه پرسشنامه يا چک ليست ارزشيابي بر اساس شاخص‌هاي استاندارد تهيه شده از اسناد موجود در اداره سلامت روان در اين زمينه
طرحي تحت عنوان تعيين استانداردها و چک‌ليست‌هاي نظارتي بخش‌هاي روانپزشکي در شهر تهران در سال 1384 به سفارش اداره سلامت روان انجام شده است که در واقع مرور گسترده‌اي بر منابع موجود بين‌المللي در زمينه شاخص‌هاي استاندارد خدمات بستري روانپزشکي داشته و برخي ملاحظات کشوري در آن آمده است. در اين مرحله چک ليست‌هائي با استفاده از شاخص‌هاي تعيين شده در طرح تهيه خواهد شد تا در مرحله بعد اعتباريابي و مشکلات اجرائي آن در عمل مورد ارزيابي قرار گيرد.
- کارگاه آموزشي براي ارزيابان
نحوه پر کردن پرسشنامه يا چک ليست تهيه شده در مرحله قبل، به تيم ارزياب که شامل روانپزشکان داراي سابقه کار در مراکز درماني است، آموزش داده مي‌شود.
اجرا و ارائه گزارش:
4 تيم دو نفره متشکل از دو روانپزشک که هر تيم 2 بيمارستان را با استفاده از پرسشنامه آماده شده در مرحله قبل مورد ارزيابي قرار مي‌دهند. در اين مرحله از نتايج ارزيابي براي تعيين اعتبار و قابليت اجرائي چک ليست استفاده مي‌شود و گزارش از نحوه اجرا و تجزيه و تحليل نتايج حاصل ارائه خواهد شد.
3- بازبيني شاخص‌هاي استاندارد و ابزار ارزشيابي:
در اين مرحله از نتايج اجراي آزمايشي در بيمارستان‌ها و بخش‌هاي روانپزشکي انتخاب شده (بند 2) و معيارهاي اولويت‌گذاري براي اعمال استانداردها در بخش‌ها و بيمارستان‌هاي روانپزشکي براي بازبيني نهائي شاخص‌ها و ابزار ارزشيابي استفاده مي‌شود و فهرست دستورالعمل‌ها و راهنماها و چک ليست‌هاي نهائي تعيين خواهد شد.
دستاورد سال 1387:
ارائه استانداردهاي نهايي بعد از پايلوت برنامه به دفتر نظارت بر درمان و امور بيمارستان‌ها جهت ابلاغ براي اجرا
ادامه دارد...