برنامه کشوري ادغام بهداشت روان در شبکه روستايي و شهري

مقدمه و بيان مسأله:
در جهان شيوع در تمام عمر اختلالات رواني بيش از 25 درصد و شيوع اين اختلالات در هر مقطع زماني حدود 10 درصد در جمعيت بالغ تخمين زده مي‌شود. يكي از هر 4 خانواده يك عضو مبتلا دارد. در سال 2006، حدود 13 درصد از كل بار بيماري‌ها به علت اختلالات رواني ارزيابي شده و اين ميزان تا سال 2020 به 16 درصد افزايش خواهد يافت. علت بار قابل توجه اختلالات رواني، شيوع بالا، مدت طولاني، تأخير در تشخيص و درمان و شدت ناتواني ايجاد شده است، به طوري‌كه ميزان ناتواني ناشي از اين اختلالات به 33 درصد بالغ شده و در صدر ناتواني ناشي از كل بيماري‌ها و اختلالات قرار مي‌گيرد. 5 تا 20 درصد از دانش‌آموزان داراي مشكلات بهداشت روان بوده و موجب اختلال در پيشرفت تحصيلي آنان نيز مي‌شود.

وضعيت موجود:
در ايران، شيوع تمام عمر اختلال‌هاي رواني در جمعيت بالاي پانزده سال كشور بيش از 20 درصد برآورد مي‌شود كه در اين ميان اختلالات خلقي و اضطرابي بيشترين شيوع را دارد. شيوع در هر مقطع زماني بيش از 10 درصد است. مطالعه‌اي كه در خصوص بار بيماري‌ها در سه استان آذربايجان شرقي، بوشهر و چهارمحال و بختياري انجام شد، نشان داد که اختلالات رواني 5/14 درصد از کل بار بيماري‌ها را شامل مي‌شوند و پس از حوادث به طور مشترک با بيماري‌هاي قلبي - عروقي جايگاه دوم را به خود اختصاص مي‌دهد. هم‌چنين اختلالات رواني، مهم‌ترين علت ناتواني را در کشور موجب مي‌شوند. در زنان، افسردگي در صدر بيماري‌ها در ايجاد بار كلي بيماري‌ها قرار دارد. در مردان، اعتياد سومين علت بار بيماري‌ها، اختلالات افسردگي هشتمين و اختلالات پسيکوتيک نهمين علت بار بيماري‌ها را تشکيل مي‌دهد. در کودکان نيز شيوع اختلالات رواني در هر مقطع زماني بيش از 10 درصد برآورد مي‌شود. علاوه بر اين، چه در کودکان و چه در بزرگسالان، مشکلات رواني اجتماعي (غير از اختلالات رواني) مانند خشونت، بزهکاري و افت تحصيلي، شيوعي بيش از 20 درصد دارد. اختلالات رواني با ايجاد هزينه‌هاي مستقيم (بار مالي اقدامات تشخيصي، درماني، بازتواني و پيشگيري) و هزينه‌هاي غيرمستقيم (كاهش توان فردي، كاهش نيروي مولد جامعه، بار خانوادگي) اثرات زيان باري بر جامعه مي‌گذارند؛ به طوري‌كه بيشترين علت از كارافتادگي‌ها را در كشور ما تشكيل مي‌دهند. از اين رو کاهش 10 درصدي بار اختلالات رواني از اهداف برنامه چهارم توسعه قرار داشته و نيازمند به کارگيري جدي راهکارها و منابع مختلف در اين راه است.

اهداف کلي:
فراهم آوردن خدمات بهداشت رواني اساسي قابل دستيابي براي همه مردم در جمهوري اسلامي ايران در آينده نزديك با تأكيد ويژه بر آسيب‌پذيرترين گروه‌هاي مردم محروم شهري و روستايي كه خدماتي به آنان ارائه نشده و به ويژه افرادي كه در نقاط دوردست زندگي مي‌كنند.
ايجاد الگوي خدمات بهداشت رواني سازگار با ساخت فرهنگي و اجتماعي جامعه ايران و تشويق مشاركت جامعه در ايجاد خدمات بهداشت رواني.
افزايش آگاهي مردم و مهارت‌هاي بهداشت رواني در خدمات بهداشت عمومي و تشويق مردم در جهت استفاده وسيعتر اصول بهداشتي به منظور ارتقاي سلامتي، توسعه رشد اجتماعي، اقتصادي و نهايتاً بهتر شدن كيفيت زندگي.

اهداف اختصاصي:
اهداف اختصاصي برنامه بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه و برنامه پزشك خانواده عبارتند از:
- پيشگيري (اولويت‌بندي آن)
- شناسايي زودرس و فعال
- کنترل، درمان و پي‌گيري مناسب و مستمر
- کاهش ضرر و زيان ناشي از بيماري‌هاي رواني-عصبي
- افزايش آگاهي جامعه نسبت به اصول و مفاهيم بهداشت روان
- تغيير و اصلاح نگرش افراد جامعه نسبت به بيماري‌هاي رواني-عصبي

شرح برنامه:
برنامه‌ کشوري بهداشت روان (ادغام بهداشت روان در سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه)، در سال1364 هماهنگ با کشورهاي منطقه و حمايت سازمان جهاني بهداشت نگارش و در سال 1367 با دو پيش‌مطالعه موفقيت آميز (حسن زاده، 1367؛ شاه محمدي، 1369) آغاز شد و با رشدي مناسب در حال حاضر قريب به 38 ميليون نفر از جمعيت كشور را تحت پوشش دارد (حدود 19 ميليون از جمعيت روستايي و 18ميليون از جمعيت شهري). هدف کلي اين طرح پيشگيري از اختلالات رواني، بيماريابي، درمان و پي‌گيري فعال درمان در محل سكونت مبتلايان به اختلال‌هاي روانپزشکي و آموزش عمومي بوده است.
با توجه به اهميت موضوع پزشک خانواده و ضرورت تجديد نظر در برنامه کشوري بهداشت روان آموزش نوين پزشکان با رويکرد پزشکان خانواده در دستور کار اين دفتر قرار گرفت.
در حال حاضر در کشور ما براي پزشکان خانواده منبعي براي مطالعه و آموزش بهداشت روان به صورت کاربردي در دسترس همگان قرار ندارد. لذا لازم به نظر مي‌رسيد که بر اساس نياز پزشکان عمومي در کشور متني نوشته شود که مورد استفاده آنان در زمينه‎هاي تشخيصي و درماني مسائل بهداشت روان قرار گيرد و به دنبال آن برنامه‌اي طراحي گردد که پزشکان خانواده و ساير کارکنان بهداشتي با رويکرد ادغام برنامه سلامت روان در طرح پزشک خانواده آشنا شده و بهداشت روان نيز جزء برنامه کاري پزشکان و کارکنان بهداشتي به نحوي مطلوب قرار گيرد.

اجزاي برنامه:
1- ارزشيابي برنامه کشوري ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه
2- بازنگري و تجديد نظر در متون آموزشي و دستورالعمل‌هاي موجود برنامه کشوري بهداشت روان جهت ادغام در برنامه بيمه روستايي کشور
3- ارتقاي کمي و کيفي برنامه کشوري بهداشت روان در مناطق روستايي و شهري
4- ادغام برنامه بهداشت روان در طرح پزشك خانواده (تيم سلامت)

فعاليت‌هاي انجام شده:
1. ادامه اجراي برنامه كشوري بهداشت روان در شبكه بهداشتي درماني شهري شامل پوشش 131 شهرستان و 11،500،000 نفر جمعيت شهري و در شبكه بهداشتي درماني روستائي شامل پوشش 284 شهرستان و19،300،000 نفر جمعيت روستايي (53 درصد پوشش جمعيت کل كشور، 87 درصد روستايي و 37 درصد شهري)
2. اجراي طرح ارزشيابي برنامه کشوري ادغام بهداشت روان در PHC و تدوين گزارش نهايي
3. برگزاري و شرکت در جلسات هماهنگي تدوين بسته خدمتي پزشک خانواده با ادارات گروه‌هاي سني و مرکز توسعه شبکه
- آموزش اختلالات روانپزشکي براي كارشناسان مسوول بهداشت روان در کارگاه کشوري مشهد
- بازديد از برنامه اجرايي تيم سلامت در برنامه بيمه روستايي شهرستان خرم آباد دانشگاه علوم پزشکي لرستان
4. برگزاري كارگاه نظرسنجي از کارشناسان مسوول بهداشت روان، روانپزشكان مشاور علمي برنامه و ساير اعضاي هيأت علمي دانشگاه‌ها به منظور نهايي‌سازي بسته‌هاي خدمتي سلامت روان در گروه‌هاي سني ويژه پزشک در خرداد ماه
5. تدوين متن نهايي آموزشي پزشکان عمومي براي گروه‌هاي سني کودکان، نوجوانان و جوانان، ميانسالان و سالمندان و ارائه آن به دفتر سلامت جمعيت، خانواده و مرکز توسعه شبکه
- معرفي بسته‌هاي خدمتي سلامت روان براي پزشک خانواده در گردهمايي كارشناسان مسوول بهداشت روان و روانپزشكان مشاوران علمي برنامه در اصفهان 
6. مکاتبه با دانشگاه‌ها به منظور ارسال برنامه‌هاي آموزشي و بازآموزي و گزارش كارگاه‌ها در سال 1386 طبق دستورالعمل ارسالي
7. برگزاري 500 کارگاه آموزشي و بازآموزي بهداشت روان براي کارکنان سطوح مختلف شبکه در کشور
8. تأمين اعتبار بودجه براي برنامه‌هاي ارتقاي کمي و کيفي خدمات بهداشت روان جمعيت تحت پوشش در مناطق شهري و روستايي دانشگاه‌ها و ارسال به دانشگاه‌هاي علوم پزشکي سراسر کشور
9. تشكيل جلسات متعدد جهت تهيه و تدوين بسته خدمتي کارشناس بهداشت روان در تيم سلامت به تفکيک گروه‌هاي سني (در دست اقدام است).
10. نظرسنجي از کارشناسان مسوول برنامه بهداشت روان و گروهي از اعضاي هيأت علمي صاحب‌نظر به منظور تکميل برنامه‌ها و عناوين مرتبط با شرح وظايف کارشناسان بهداشت روان در تيم سلامت پزشک خانواده
11. تهيه و تدوين برنامه آموزشي بسته خدمت، روش آموزش، مدت زمان آموزش و ارائه آموزش‌ها در سايت آموزشي پزشکان خانواده با همکاري سروش ديتا
12. عضويت در کميته کشوري مسموميت‌ها و هماهنگي با مركز فوريت‌ها و حوادث جهت تدوين بسته خدمت اورژانس‌هاي روانپزشكي
13. بازنگري و تدوين فرم‌هاي پايش و ارزشيابي سلامت روان در بسته خدمتي پزشک خانواده (فرم اختلالات و فرم نيروي انساني)
14. مشاركت در كارگاه‌هاي آموزشي بسته خدمتي سلامت روان براي دانشگاه‌هاي سراسر كشور (دفتر سلامت خانواده و ادارات سالمندان و ميانسالان)
15. برگزاري جلسات FGD در راستاي ارزشيابي طرح ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه
16. عضويت در کميته کشوري يائسگي و تدوين بسته خدمتي سلامت روان در يائسگي با مشارکت اداره ميانسالان
17. مشارکت در آموزش دانشگاه‌هاي مجري طرح پايلوت برنامه ادغام يافته سلامت روان در يائسگي
18. برنامه‌ريزي براي آغاز پايلوت برنامه‌هاي ادغام يافته سلامت روان در گروه‌هاي سني با هماهنگي مرکز توسعه شبکه و دفتر سلامت خانواده
19. برگزاري جلسات متعدد به منظور رفع موانع اجرايي شدن بسته‌هاي خدمتي پزشک خانواده از جمله تکميل کادر تيم سلامت با حضور روانشناس (کارشناس بهداشت روان)، جايگاه پزشکان سطح سوم ارجاع در نظام پزشک خانواده و ... .
20. برنامه‌ريزي به منظور تدوين کوريکولوم آموزشي اختلالات روانپزشکي براي پزشکان عمومي دوره ديده
21. برگزاري دوره آموزشي تئوري و عملي براي پزشکان عمومي شاغل در سطح سوم ارجاع در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه کشور 
22. برگزاري جلسات هماهنگي با کارشناسان نيروي انساني مرکز توسعه شبکه به منظور راه اندازي دوره MPH با گرايش بهداشت روان و تدوين کوريکولوم آموزشي

دستاوردهاي برنامه تاكنون:‌
1. اجراي مطالعه ارزشيابي برنامه کشوري بهداشت روان
2. تدوين و نهايي‌سازي بسته خدمتي سلامت روان براي ادغام در برنامه بيمه روستايي و پزشک خانواده براي گروه‌هاي سني مختلف بر اساس برنامه كشوري بهداشت روان شامل بسته خدمتي براي پزشکان، کارشناسان و بهورزان
3. افزايش جمعيت تحت پوشش و تداوم خدمات بهداشت روان به بيماران نيازمند خدمات در دانشگاه‌ها به ميزان 53 درصد
4. ارائه بسته خدمت پزشک خانواده به دفتر سلامت خانواده و جمعيت و مرکز توسعه شبکه
5. رايزني با مرکز توسعه شبکه و ارتقاي سلامت به منظور ورود کارشناس بهداشت روان به تيم سلامت پزشک خانواده به منظور جاري نمودن طيف وسيع فعاليت‌هاي اداره سلامت روان
6. برگزاري دوره آموزشي نظري و باليني اختلالات روانپزشکي براي پزشکان سطح سوم ارجاع در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه

مشکلات موجود:
1- دير ابلاغ شدن اعتبارات دانشگاه‌ها
2- فقدان رويه مشترک در خصوص تدوين بسته خدمتي بين ادارات گروه‌هاي سني و در نتيجه تهيه و تدوين چند باره برخي مطالب جهت بسته خدمت
3- تاخير ادارات گروه‌هاي سني در ارسال پسخوراند و اعمال مطالب جديد در بسته خدمت گروه‌هاي سني
4- عدم هماهنگي بين ديدگاه‌ها، اهداف و اولويت‌هاي اداره سلامت روان از يک سو و برنامه‌هاي ادارات گروه‌هاي سني از سوي ديگر
5- فقدان برنامه‌ريزي و بستر‌سازي اجرايي مناسب به منظور ادغام برنامه‌هايي که سابقٌا کشوري بوده‌اند و در حال حاضر در برنامه ادارات سني ادغام شده‌اند.
6- کمبود نيروي کارشناسي در اداره سلامت روان

فعاليت‌هاي آينده:
1. ادامه انجام ارزشيابي برنامه کشوري بهداشت روان و ارائه گزارش نتايج در پايان مطالعه
2. تکميل ارتقاي برنامه، متون و دستورالعمل‌هاي برنامه کشوري بهداشت بهداشت روان به منظور گسترش خدمات پيشگيري و ارتقاي سلامت روان به تفکيک گروه‌هاي سني
3. برگزاري کارگاه صاحب‌نظران براي بازبيني بسته خدمتي کارشناسان بهداشت روان در تيم سلامت
4. ورود مباحث ديگر پيشگيري و بازبيني بسته خدمتي جديد
5. برگزاري کارگاه توجيهي و بازآموزي روانپزشکان آموزش دهنده پزشکان عمومي در برنامه بيمه روستايي
6. دانشگاه‌هاي سراسر کشور
7. اجراي آزمايشي بسته خدمتي جديد در دانشگاه‌هاي مورد نظر ادارات گروه‌هاي سني (سالمندان و ميانسالان)
8. برگزاري دوره آموزشي MPH با گرايش بهداشت روان
9. نهايي‌سازي کوريکولوم آموزشي پزشکان عمومي در خصوص اختلالات روانپزشکي
10. نظارت و پايش بر اجراي دستورالعمل‌هاي جديد بهداشت روان در بسته خدمت پزشک خانواده گروه‌هاي سني

دستاوردهاي سال 87:
1- گزارش ارزشيابي برنامه کشوري بهداشت روان
2- دستيابي به متون آموزشي تجديد نظر شده سلامت روان براي کارکنان سطوح مختلف شبکه و تيم سلامت
3- توانمندسازي پزشکان عمومي و ساير کارکنان تيم سلامت در ارائه خدمات بهداشت روان به افراد تحت پوشش

ادامه دارد...