اشاره:
آن چه كه در پي مي‌آيد، ويرايش نخست مقاله‌ي «آشنايي با اختلال شخصيت ضد اجتماعي» از مجموعه‌ي متون آموزشي آشنايي با «مفاهيم روانشناسي»، ويژه‌ي خبرنگاران سياستي و سياست‌پژوهان بخش سلامت روان است كه در سرويس مسائل راهبردي دفتر مطالعات خبرگزاري دانشجويان ايران، تدوين شده است.

مقالات «مفاهيم روانشناسي» با ادبياتي ساده مفاهيمي تخصصي را براي خواننده توضيح مي‌دهند كه با استفاده از آن‌ها تا حدودي مي‌توان به ارزيابي سياست‌گذاري سلامت روان پرداخت. سرويس مسائل راهبردي ايران، آشنايي با مفاهيم تخصصي و فني در هر حوزه را مقدمه‌ي ايجاد يك عرصه‌ عمومي براي گفت وگوي دانشگاهيان و حرفه‌مندان با مديران و سياست‌گذاران درباره‌ي سياست‌ها و استراتژي‌ها و برنامه‌ها در آن حوزه مي‌داند و اظهار اميدواري مي‌كند تحقق اين هدف، ضمن مستند سازي تاريخ فرآيند سياست‌گذاري عمومي و افزايش نظارت عمومي بر اين فرآيند، موجب طرح ديد‌گاه‌هاي جديد و ارتقاي كيفيت آن در حوزه‌هاي مختلف شود.
سرويس مسائل راهبردي ايران ضمن اعلام آمادگي براي بررسي دقيق‌تر نياز‌هاي خبرنگاران و سياست‌پژوهان محترم، علاقه‌مندي خود را براي دريافت (ahbord.isna@gmail.com) مقالات دانشجويان، پژوهشگران، حرفه‌مندان، مديران و سياست‌گذاران محترم در ارائه‌ي عناوين جديد مقالات و يا تكميل يا ويرايش آن‌ها اعلام مي‌كند. 

اين مقاله ضمن آشنايي خوانندگان با اختلال شخصيت ضد اجتماعي، به توضيح درباره خصوصيات كلي افراد مبتلا، سير و پيش‌آگهي اين اختلال، همچنين آسيب‌شناسي و درمان آن مي‌پردازد و در نهايت راهكارهايي كلي براي پيشگيري از شكل‌گيري چنين شخصيتي در افراد ارائه مي‌كند.

مقدمه

بيماراني که اختلال‌هاي شخصيت را تجربه مي‌کنند، الگوهاي نابهنجار فکري، احساسي و رفتاري دارند که به دوران نوجواني يا اوايل بزرگسالي‌شان برمي‌گردد. اين افراد به لحاظ ذهني يا عملکردي دچار نقص مي‌باشند، زيرا روش‌هاي تعاملي‌شان با ديگران انعطاف ناپذير و ناسازگارانه است. اغلب افراد مبتلا از اختلال خود، آگاهي ندارند و به همين علت درمان فوري براي اين اختلالات امکان پذير نيست.
اين تشخيص معمولاَ در بزرگسالان رايج‌تر مي‌باشد علي‌رغم اين‌که بعضي اوقات درکودکان نيز گذاشته مي‌شود. اختلالات شخصيت درمان نشده در طي زمان ثابت باقي مي مانند و در نتيجه نسبت به درمان بسيار مقاومند.
اختلالات شخصيت را مي‌توان در يک دامنه‌ي خفيف تا شديد قرارداد. اين اختلالات طبق متن بازنگري شده‌ي چهارمين ويراست راهنماي تشخيصي آماري اختلالات رواني (DSM-IV-TR ) در سه گروه طبقه بندي شده‌اند.
گروه اول (A) مشتمل است بر اختلالات شخصيت اسکيزوييد، پارانوييد و اسکيزوتايپي؛ افراد مبتلا به اين اختلالات اغلب غيرعادي و غريب به نظر مي‌رسند.
گروه دوم (B) مشتمل است بر اختلالات شخصيت نمايشي، خودشيفته، ضداجتماعي و مرزي؛ افراد مبتلا به اين اختلالات غالباَ هيجاني، بازيگر و بي ثبات به نظر مي‌رسند.
سومين گروه (C) اختلالات شخصيت انواع دوري‌گزين، وابسته، وسواسي - جبري و منفعل - مهاجم را شامل مي‌گردد؛ افراد مبتلا به اين اختلالات مضطرب و بيمناک به نظر مي‌رسند.

در اين مقاله اختلال شخصيت ضد اجتماعي مورد بحث قرار مي‌گيرد که از گروه دوم (B) مي‌باشد. درمان انتخابي براي اين گروه به نظر مي‌رسد روان درماني باشد، هر چند که دارودرماني هنوز مورد بحث مي‌باشد.

اختلال شخصيت ضد اجتماعي

اختلال شخصيت ضد اجتماعي با اعمال ضد اجتماعي و جنايي مستمر مشخص مي‌شود، اما معادل جنايتکاري نيست؛ بلکه فرد در مطابقت دادن خود با موازين اجتماعي ناتوان است.
به دليل تاثير گسترده بر امنيت عمومي و سلامت اقتصادي جامعه، بيشتر از ساير اختلالات شخصيت در مورد اختلال ضداجتماعي تحقيق صورت گرفته است. ميزان اين اختلال در مردها 3 درصد و در زن‌ها 1 درصد مي‌باشد. شيوع اين اختلال بيش از همه در نواحي فقيرنشين شهري و بين ساکنان متحرک اين مناطق مشاهده مي شود. پسرهاي مبتلا در مقايسه با دخترها از خانواده‌هاي پرجمعيت‌تري برخاسته‌اند. شروع اختلال قبل از 15 سالگي است. در بين زنداني‌ها ميزان شيوع اختلال ممکن است تا 75 درصد نيز برسد. ميزان شيوع اختلال در بستگان درجه يک پنج بار بيشتر است.

تشخيص

برطبق ملاک‌هاي (DSM-IV-TR ) هنگامي که الگوي بي اعتنايي و زير پا نهادن حقوق ديگران که از 15 سالگي شروع شده و با سه مورد (يا بيشتر) از خصوصيات زير همراه است، تشخيص اختلال ضد اجتماعي گذاشته مي‌شود:
1- ناسازگاري با موازين اجتماعي
2- فريبکاري
3- رفتار تکانشي
4- تحريک پذيري و پرخاشگري
5- بي احتياطي نسبت به ايمني خود و ديگران
6- عدم احساس مسئوليت
7- فقدان پشيماني
حداقل سن فرد 18 سال است و شواهدي از اختلال سلوک با شروع قبل از 15 سالگي وجود دارد.
شخصيت‌هاي ضد اجتماعي معمولاَ با ظاهر عادي، حتي فريبنده و راضي کننده مشاهده مي‌شوند. اما سوابق آن‌ها حاکي از اختلال عملکرد در بسياري از زمينه‌هاي زندگي است. دروغگويي، فرار از مدرسه و منزل، دزدي ، نزاع، سوء مصرف دارو و فعاليت‌هاي غيرقانوني، تجربيات معمول اين بيماران مي‌باشد. اين افراد در موقعيت‌هايي که افراد نرمال اضطراب يا افسردگي نشان مي‌دهند، هيچ واکنشي نشان نمي‌دهند. تهديد به خودکشي ، به دليل پرخاشگري نسبت به خود و يا به منظور اغفال ديگران در جهت كسب منافع شخصي، و اشتغال ذهني با ناراحتي جسماني كه منشا رواني دارد، شايع است. اين افراد در بازي گرفتن ديگران بسيار استادند و به راحتي مي‌توانند ديگران را براي شرکت در طرح‌هايي که براي به دست آوردن پول و شهرت نزديکترين راه شمرده مي‌شوند راغب سازند؛ طرح‌هايي که غالباَ به خسارت مادي و شرمساري اجتماعي يا هردو منجر مي‌گردد. بي مبالاتي جنسي، بدرفتاري با همسر و فرزند و رانندگي در حال مستي از اتفاقات معمول در زندگي اين بيماران است. يکي از يافته‌هاي قابل ملاحظه فقدان پشيماني براي اعمالي است که شخص انجام داده است، يعني اين بيماران به نظر مي‌رسد فاقد وجدان هستند.
اختلال شخصيت ضد اجتماعي زمينه‌هاي متعددي از زندگي شخص را شامل مي‌شود و از اين نظر با رفتار غيرقانوني تفاوت دارد. تشخيص اختلال شخصيت ضد اجتماعي در صورتي که عقب ماندگي ذهني، اسکيزوفرني يا ماني بتوانند علايم را توجيه کنند، گذاشته نمي‌شود.

سير و پيش آگهي

اين اختلال سير بدون پسرفت دارد و اوج شدت آن معمولاَ در اواخر نوجواني است. پيش آگهي متغير است. گزارش‌هايي وجود دارد که از کاهش علايم با پيشرفت سن خبر مي‌دهند. افسردگي ، الکلسيم و سوء مصرف دارو شايع است.

آسيب شناسي

عوامل عضوي که مرتبط با اختلال شخصيت ضد اجتماعي گزارش شده‌اند، عبارتند از:
وجود کروموزوم XYY، ضربان قلب پايين، تستوسترون پلاسما بالاتر، آستانه پايين براي تحريک ليمبيک، علايم ملايم نورولوژيکي، الگوهاي الكتروانسفالوگرافي (EEG) کند، نقص توجه و مشکلات هماهنگي حرکتي و هماهنگي دست - چشم. از سوي ديگر به نظر مي‌رسد عوامل فرهنگي - اجتماعي نيزدخيل باشند. سابقه سوء رفتار پدر يا ترک خانواده از جانب او، تنبيهات مکرر، خشم يا ناديده گرفتن والدين از اين قبيلند.
اختلال سلوک (نوعي اختلال رفتاري) يکي از علل اين اختلال محسوب مي‌شود. عوامل خطرساز براي اختلال سلوک، جنس مذکر، وضعيت اجتماعي - اقتصادي پايين، خلق و خوي دشوار در نوزادي، والدين ضد اجتماعي، استرس، زندگي در مکان‌هاي با وقوع جرايم بالا و داشتن مادربزرگ و پدر بزرگ ناپخته.
اين عوامل خطرساز به نظر مي‌رسد به وسيله‌ي طلاق و جدايي خانواده، طرد والدين تشديد يافته و احتمال شکل‌گيري اختلال شخصيت ضد اجتماعي را افزايش دهد.

درمان

روان درماني فردي
درمان اختلال شخصيت ضد اجتماعي بسيار دشوار است. درحالي‌که درمان‌هاي متعددي پيشنهاد شده‌اند، اما مطالعات کنترل شده‌ي کمي صورت گرفته است. روان درماني فردي بهترين انتخاب مي‌باشد. هرچه مداخله زودتر صورت گيرد ( طي دوران کودکي و نوجواني) ميزان موفقيت درمان بيشتر خواهد بود. عقيده کلي مبتني بر اين است که از رويکردهاي بينش - مدار (مانند رويكرد روانكاوي) اجتناب شود؛ در عوض از تقويت مثبت، رويکرد مبتني بر واقعيت، مداخلات عيني، کنترل خشم و ديگر تکنيکهاي شناختي - رفتاري استفاده شود. تمرکز اوليه درمان مي‌تواند مبتني بر رفتار پرخاشگرانه بيمار باشد.
در رويکرد شناختي - رفتاري، از بيمار در مورد برانگيزاننده و تقويت کننده‌هاي چنين رفتارهايي سئوال مي‌شود. براي نمونهَ استفاده از پرخاشگري براي ايجاد امنيت خودشان يا به عنوان دفاعي در مقابل ساير احساساتشان. آگاهي بيمار از مکانيسم دفاعي اوليه خود جزء اساسي درمان محسوب مي‌شود.
در اين بيماران تمرکز بر استفاده از الکل و مواد که احتمال رفتارهاي پرخاشگرانه و برون‌ريزي را افزايش مي‌دهد، سودمند خواهد بود. به بيمار پيامدهاي استفاده از دارو را ياد مي‌دهند.
همچنين کمک به بيمار براي درک اين‌که چگونه ديگران تحت تاثير رفتارشان قرار مي گيرند نيز، مثمرثمر واقع شده است. براي نمونه، "هر" (Hare) (1993) نشان داد که براي زنداني‌هاي با اختلال شخصيت ضد اجتماعي نوع تکانشي، آموزش همدردي براي کاهش پرخاشگري موفق بوده است.
براي اين افراد محدوديت‌هايي در ضمن مصاحبه و درمان بايد در نظر گرفت. اين بيماران اغلب درمانگران را تهديد و يا درخواست پول و ... مي‌کنند.

گروه درماني
افراد با اختلال ضد اجتماعي ممکن است با رهبر گروه بحث کنند و بخواهند که گروه را تحت كنترل خود درآورند. روان‌درماني گروهي وضعيتي استثنايي براي استقلال، صميميت و در جمع بودن محسوب مي‌شود. در اين نوع درمان فرد در شرايطي قرار مي‌گيرد که مي‌تواند روابط را ياد بگيرد.
خانواده درماني يا زوج درماني نيز موثر شناخته شده‌اند.
شخصيت‌هاي ضد اجتماعي وقتي خود را درميان افراد همسان مي‌بينند، فقدان انگيزه براي تغيير يافتن در آن‌ها تحليل مي‌رود. به همين علت است که گروه خودياري بيشتر از زندان و بيمارستان رواني براي آنان مفيد بوده است.

راهکارهاي پيشگيرانه

مدل‌هاي مفهومي پيشگيري براي موثر واقع شدن مداخلات، بر عوامل خطرساز چندگانه بيولوژيکي، رفتاري و روانشناختي تاکيد مي‌کنند. عوامل بيولوژيکي فردي ممکن است شامل مشکلات در حين زايمان يا بيماري‌هاي کودکي باشند. البته مداخلات بيشتر بر عوامل رفتاري تمركز دارند تا عوامل بيولوژيکي. در نهايت تاثيرات اجتماعي زمينه‌اي مانند فقر و تاثير آن‌ها بر رفتار ضد اجتماعي توجه و تمرکز متوسطي را از آن خود کرده است.
راهبردهاي زيرممکن است براي تلاش‌هاي پيشگيرانه موثر باشد:
1- ارزيابي چندگانه عوامل رفتاري، بيولوژيکي و اجتماعي
2- توجه به سلسله مراتبي از عوامل خطرساز مهم براساس ادبيات تحقيقي موجود و موقعيت فعلي براي پيشگيري کمک کننده خواهند بود.
3- شناخت هيجانات و گسترش تعامل والد - کودک در سال‌هاي اوليه باعث افزايش پاسخگويي همدلانه به ديگران مي‌شود.
3- در سطح خانواده، آموزش روابط موثر از طريق برقراري کارگاه‌هاي مربوط به آموزش ارتباط موثر به اعضاي خانواده، به خصوص والدين بسيار موثر خواهد بود.
4- در سطح مدرسه، برگزاري کارگاه‌هاي آموزش مهارت جرات ورزي و مديريت استرس نيز کمک کننده خواهد بود.
5- در سطح جامعه، برگزاري کارگاه‌هاي کنترل خشم و برپايي گروه‌هاي خودياري از جمله خدمات موثر براي جلوگيري يا پيشگيري ثانوي از اختلال ضداجتماعي خواهد بود.

تدوين: سارا واجب‌منفرد
كارشناس ارشد روانشناسي باليني انستيتو روانپزشكي تهران ( وابسته به دانشگاه علوم پزشكي ايران)
خبرنگار تخصصي  روانشناسي باليني سرويس مسائل راهبردي خبرگزاري دانشجويان ايران 

منابع:

- کاپلان سادوک (2003)
- Karaus, G and Reynolds D.J, 2001.Identifying, understanding, and treating cluster b personality disorders.21, pp.345-373.
- Susman, E.J, 2005.Psychbiology of persistent antisocial behavior: stress, early vulnerabilities and the attenuation hypothesis.
- Claridge, G and Davis, C, 2003.Oxford university press Inc.