اشاره:
آن چه كه در پي مي‌آيد مقاله‌اي است به نگارش دكتر محمد كاظم عاطف وحيد روان‌شناس باليني و عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي ايران، انستيتو روان‌پزشكي تهران كه به بررسي دست‌آورد و چالش‌هاي برنامه‌هاي بهداشت روان در جمهوري اسلامي ايران مي‌پردازد، اگر چه از تاريخ نگارش اين مقاله (1383) مدتي مي‌گذرد، اما دربردارنده‌ي ديدگاه‌هاي ارزشمندي براي بررسي وضعيت امروز سياست‌گذاري بهداشت روان و همچنين تاريخچه‌ي آن در ايران است.
سرويس مسائل راهبردي خبرگزاري دانشجويان ايران، در پي تصميم به بررسي سياست‌هاي بهداشت روان كشور اين مقاله را به حضور خوانندگان گرامي تقديم مي‌كند. 

بهداشت روان در ايران: دستاوردها و چالش‌ها

هر چند بررسي جامع برنامه‌هاي بهداشت روان با توجه به اهميت، پيچيدگي و گستردگي آن‌ها در يك مقاله امكان‌پذير نيست، اما مروري كوتاه بر اين برنامه‌ها مي‌تواند تا اندازه‌اي در جهت تبيين پيشرفت‌ها و دستاوردها و مشخص نمودن نيازها و چالش‌ها مثمرثمر باشد. از اين‌رو، هدف اين مقاله مروري كوتاه بر تاريخچه‌ي بهداشت روان در ايران بوده و تلاش شده كه سير تغيير و تحولات، پيشرفت‌ها، دستاوردها، نيازها، و چالش‌هاي موجود مورد بررسي قرار گيرند. نگاهي به تاريخچه بهداشت روان در ايران نشان مي‌دهد كه در 50 سال اخير پيشرفت‌هاي چشم‌گيري در زمينه بهداشت روان در كشور حاصل شده است كه مهم‌ترين آن‌ها طرح ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه است. موفقيت‌هاي به دست آمده در اين زمينه موجب شده كه در سال‌هاي اخير، برنامه ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در ايران به عنوان الگويي براي ساير كشورهاي منطقه پذيرفته شود. علاوه بر اين، در زمينه‌هاي ديگر، از جمله بهداشت روان كودكان و نوجوانان، پيش‌گيري از خودكشي، درمان اعتياد، و بهداشت روان در بلاياي طبيعي نيز پيشرفت‌هاي قابل ملاحظه‌اي حاصل شده است. اما علي‌رغم اين پيشرفت‌ها و دستاوردهاي مهم، نواقص، كمبودها و نيازهاي بسياري وجود دارند كه در جهت بر طرف نمودن آن‌ها، تلاش‌هاي جدي و مستمر، عزم ملي و مشاركت گسترده متخصصين و مردم، سازمان‌ها و نهادهاي دولتي و غيردولتي ضروري خواهد بود. علاوه بر اين، با توجه به گستردگي و پيچيدگي مسئله بهداشت روان، تقويت ساختار تشكيلاتي سيستم بهداشت روان و حمايت از آن و تلاش در جهت ارتقاء كمي و كيفي تحقيقات و پژوهش‌هاي علمي و ارزيابي‌هاي ميداني ضروري مي‌باشد.

كليد واژه‌ها: ‌
اختلال‌هاي روان‌پزشكي، بهداشت روان، طرح ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشت اوليه

مقدمه
طبق گزارش سازمان جهاني بهداشت، مطالعات همه‌گيرشناسي در كشورهاي مختلف نشان مي‌دهد حدود 25 درصد مردم اختلال رواني قابل تشخيص دارند (WHO، 1996). تخمين زده شده است كه حدود 450 ميليون نفر در سراسر جهان از نوعي اختلالات رواني رنج مي‌برند.
مطالعات همه‌گيرشناسي در ايران نتايج متفاوتي را نشان داده‌اند. به عنوان مثال، محمدي و همكاران (1382) در بررسي مطالعات همه‌گيرشناسي اختلالات رواني در ايران از سال 1342 تا 1381، شيوع اختلالات را از9/11درصد تا 2/30 درصد گزارش نمودند. آن‌ها در مطالعه خود با استفاده از پرسش‌نامه اختلال‌هاي عاطفي و اسكيزوفرنيا (SADS)، ميزان شيوع اختلالات روان‌پزشكي در استان تهران را 3 /14درصد (6 /19درصد در زنان و 3 /9 درصد در مردان) به‌دست آوردند. يافته‌هاي آن‌ها نشان داد كه شايع‌ترين اختلالات، اختلالات اضطرابي و خلقي (به ترتيب 6 /8 درصد و4/5 درصد) بودند. نتايج هم‌چنين نشان داد ميزان شيوع اختلالات روان‌پزشكي در مناطق شهري با 67/13 درصد بالاتر از ميزان شيوع در مناطق روستايي با 63/7 درصد بود. در مطالعه نوربالا و همكاران (1378) با استفاده از پرسش‌نامه GHQ-28 و چك ليست وارسي باليني بر اساس DSM-IV، شيوع مشكلات روان‌پزشكي در شهر تهران 5/21 درصد گزارش شده است. اميدي و همكاران (1382) در مطالعه خود، ميزان شيوع اختلالات رواني در مردان و زنان مناطق شهري شهرستان نطنز اصفهان را به ترتيب2/17 درصد و 3/31 درصد گزارش نمودند. در مطالعه‌اي كه توسط مركز مشاوره دانشجوئي دانشگاه تهران (1378) با هدف بررسي سلامت عمومي دانشجويان ورودي سال تحصيلي 79-1378 اين دانشگاه با استفاده از پرسش‌نامه GHQ-28 انجام گرفت، مشخص شد كه4/20 درصد دانشجويان داراي مشكلات روان‌شناختي (4/18 درصد در حد خفيف، 8/1 درصد در حد متوسط و 2/0 درصد در حد شديد) بودند. تفاوت ميزان شيوع در مطالعات مختلف را مي‌توان به تفاوت در نمونه‌هاي مورد بررسي، روش‌هاي نمونه‌گيري، ابزارها و روش‌هاي غربال‌گري و تشخيص و طبقه‌بندي‌هاي به كار برده شده نسبت داد. علي‌رغم اين تفاوت‌ها، نتايج اين پژوهش‌ها و مطالعات انجام شده در كشورهاي مختلف جهان در چند دهه اخير حاكي از بالا بودن ميزان شيوع مشكلات روان‌پزشكي در جهان است.
ارزيابي‌هاي انجام شده در ارتباط با بار و هزينه‌هاي مالي و انساني مرتبط با اختلالات رواني نشان داده‌اند كه هر ساله ميليون‌ها دلار از منابع مالي كشورها صرف ارائه خدمات به اين بيماران مي‌شود. اگر به اين ارقام، ميليون‌ها دلار ضرر مالي به علت از دست رفتن كارآئي كوتاه مدت و بلند مدت اين بيماران و مراقبين آن‌ها اضافه شود، بار مالي به ميلياردها دلار افزايش پيدا مي‌كند. بر اساس تحقيقي در كانادا، استفنز و جانبرت (2001) كل بار بيماري‌هاي رواني، شامل هزينه‌هاي درمان و از دست‌رفتن ساعات كار و نيروي انساني، را سالانه4/14 ميليارد دلار تخمين زده‌اند.
شيوع بالاي اختلالات رواني در جهان و نياز مردم جوامع مختلف به خدمات بهداشت رواني از يك‌ سو، محروميت بسياري از قشرهاي آسيب‌پذير از چنين خدماتي و كمبود نيروهاي متخصص ازسوي ديگر باعث شده در چند دهه اخير متخصصين و سياست‌گذاران، به موضوع بهداشت روان توجه خاصي كنند. بروز آسيب‌هاي روان‌شناختي ناشي از جنگ جهاني دوم، كارشناسان سازمان جهاني بهداشت (WHO) را متوجه اهميت بهداشت رواني نمود. سه سال پس از پايان جنگ، در سال 1948، در اساس‌نامه اين سازمان، سلامت يا آسايش رواني به عنوان جزئي از تعريف بهداشت مورد تأكيد قرار گرفت (شاه محمدي، 1372). براساس تعريف ارائه شده، سلامت عبارت است از رفاه كامل و نه فقط فقدان بيماري، به عبارت ديگر سلامت تنها به سلامت جسمي محدود نمي‌شود، بلكه جنبه‌هاي رواني و اجتماعي زندگي افراد را نيز در بر مي‌گيرد. بهداشت روان پايه و بنياد بهزيستي و عملكرد موثر انسان‌ها و چيزي فراتر از عدم وجود اختلال رواني توصيف شده است. در سال 1961 سازمان جهاني بهداشت، آموزش اصول بهداشت روان به پزشكان عمومي، كاركنان بهداشت عمومي، متخصصين، پرستاران، ماماها، مددكاران و ساير كاركنان بهداشتي را مورد تأكيد قرار داد (بوالهري ومحيط، 1373). هم‌چنين دركنفرانس بين منطقه‌اي مديران مراكز آموزش بهداشت همگاني ،كه در سال 1967 برگزار شد، بر ضرورت گنجانيدن بهداشت روان در آموز‌ش‌هاي بهداشت همگاني تأكيد شد (بوالهري و محيط ، 1373).
در گردهمايي سازمان جهاني بهداشت در سال 1974 در ژنو، الگوي ارائه خدمات بهداشت روان در كشورهاي درحال رشد مورد بررسي قرار گرفت. در اين الگو، راهكارهايي براي گسترش خدمات بهداشت روان توسط سازمان جهاني بهداشت، ادغام خدمات بهداشت روان در برنامه‌هاي بهداشتي كشورها، راهكارهايي براي مقابله با الكليسم و اعتياد و پيش‌گيري از خودكشي وعقب‌ماندگي ذهني و مانند آن‌ها ارائه شد.
در سال 1975، اين سازمان برخي از اولويت‌هاي بهداشت روان را به شرح زير اعلام نمود:
الف) فوريت‌هاي روان‌پزشكي مانند خودكشي با شناسايي و درمان در سطح جامعه.
ب) اختلالات روان‌پريشي شديد يا مزمن، عقب‌ماندگي ذهني و صرع با درمان و حمايت در سطح جامعه.
ج) مشكلات گروه‌هاي در معرض خطر مانند آوارگان، سا‌مندان، دانشجويان، دانش‌آموزان و بيماران جسمي مزمن.
در سال 1977، در گردهمايي سالانه سازمان جهاني بهداشت، هدف اصلي اين سازمان و دولت‌ها در چند دهه بعد، دست‌يابي همه مردم به سطح مناسبي از بهداشت اعلام شد و هشت جزء اساسي مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه به عنوان شرط دست‌يابي به اين هدف تعيين و سال 2000، زمان رسيدن به اين هدف قرار داده شد (عبهري، 1377). در سال 1978، در كنفرانس مشهور آلماآتا، بيانيه‌اي توسط 134 كشور از جمله ايران منتشر شد كه در آن بر شعار ”بهداشت براي همه تا سال 2000“ از طريق خدمات بهداشتي اوليه تأكيد شده بود.
شايد بتوان گفت از مهم‌ترين دستاوردهاي نيم قرن اخير در زمينه بهداشت روان، ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه بوده است. در چند دهه گذشته، فعاليت‌هاي گسترده‌اي در كشورهاي مختلف جهان در راستاي تحقق اين مهم انجام شده است. به عنوان مثال، از سال 1976 در هند پژوهشي با هدف بررسي اثربخشي ارائه خدمات بهداشت روان توسط كاركنان مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه با آموزش‌هاي كوتاه مدت به مرحله اجرا درآمد. نتايج اين پژوهش و تحقيقات ديگر در كشورهاي مختلف جهان نشان مي‌دهد ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در بهبود وضعيت بهداشت رواني جوامع موثر است (عبهري، 1377). ايران يكي از كشورهاي منطقه مديترانه شرقي است كه در زمينه برنامه‌هاي خدمات بهداشتي اوليه و برنامه‌هاي بهداشت روان پيش‌تاز بوده است (مورتي، 1381).
بررسي تاريخچه بهداشت روان در ايران مي‌تواند اهميت و ضرورت توجه بيشتر به مسئله بهداشت روان در كشور را روشن و علاوه بر تبيين پيشرفت‌ها، مشكلات، كمبودها و نيازها، اولويت‌هاي فعلي بهداشت رواني جامعه را مشخص كند.

1) تاريخچه بهداشت روان در ايران
نگاهي به تاريخچه بهداشت روان در ايران نشان مي‌دهد طي چند دهه گذشته پيشرفت‌هاي قابل توجهي در زمينه ارائه خدمات بهداشت روان در ايران انجام شده است؛ بالاخص در سال‌هاي اخير، برنامه ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در ايران به عنوان الگويي براي ساير كشورهاي منطقه پذيرفته شده است. به همين دليل در چهل و چهارمين اجلاس سالانه وزراي بهداشت كشورهاي منطقه مديترانه شرقي در تهران در سال 1380، برنامه‌هاي بهداشت روان ايران به عنوان يكي از بهترين الگوهاي موجود شناخته شد (شاه‌محمدي، 1381).
مورتي (1381) ، ياسمي و همكاران (1382) تاريخچه پيشرفت و گسترش برنامه‌هاي بهداشت روان در ايران را به 4 دوره زماني تقسيم كرده‌اند:
الف) در دوره اول، كه تا سال‌هاي 1320 ادامه داشت، شرايط بسيار نامناسبي از نظر خدمات بهداشت روان وجود داشت. در اين دوره در شهرهاي تهران، همدان، شيراز و اصفهان تيمارستان‌هايي با امكانات بسيار محدود و ضعيفي وجود داشتند كه در آن‌ها بيماران با شرايط بسيار رقت‌باري نگه‌داري مي‌شدند.
ب) در دوره دوم، كه از اواخر دهه 1320 آغاز و تا سال‌هاي 1350 ادامه داشت. در اين دوره، فعاليت‌هائي در زمينه بهداشت روان انجام شد. به‌عنوان مثال، در سال 1336 پخش برنامه‌هاي روان‌شناسي و بهداشت رواني از راديو ايران آغاز و در سال 1338، اداره بهداشت رواني در اداره كل بهداشت وزارت بهداري تأسيس شد (ميلاني فر، 1374). هم‌چنين از دهه 1340 فعاليت‌هاي پژوهشي در زمينه همه‌گيرشناسي اختلالات رواني و برنامه‌ريزي براي ارائه خدمات بهداشت روان در ايران آغاز شد (مورتي، 1381).
با تأسيس دانشكده پزشكي در كشور و معرفي روان‌پزشكي به عنوان شاخه‌اي از طب مدرن و ايجاد و گسترش دپارتمان‌ها و بيمارستان‌هاي روان‌پزشكي، بهبود قابل ملاحظه‌اي در اداره و ارائه خدمات در بيمارستان‌هاي روان‌پزشكي حاصل شد. در اوائل دهه 1340 آموزش دستياري روان‌پزشكي در بيمارستان روزبه وابسته به دانشگاه تهران شروع شد و پس از آن، برنامه‌هاي مشابهي در دانشگاه‌هاي شيراز، اصفهان، تبريز و مشهد به مرحله اجرا درآمد.
ج) در دوره سوم كه از سال‌هاي 1350 آغاز شد، ‌تلاش‌هايي در جهت ارائه خدمات بهداشت روان جامعه‌نگر آغاز گرديد. برنامه‌هاي اين دوره شامل ارائه خدمات جامعه بهداشت روان، ايجاد بيمارستان‌ها و مراكز جديد روان‌پزشكي در استان‌هاي مختلف و انجام پژوهش‌هاي همه‌گيرشناسي بود (مورتي، 1381). در سال 1350 اداره بهداشت روان به اداره كل تبديل شد. اما بعد از دو سال مجدداً تحت نظارت اداره كل خدمات بهداشتي قرار گرفت. اولين دوره بازآموزي پزشكان عمومي تهران و شهرستان‌ها در سال 1354 به مدت يك ماه در مركز بهداشت روان تهران و مركز روان‌پزشكي رازي به مدت يك ماه انجام گرفت. موفقيت اين برنامه باعث شد كه در سال 1355 دو دوره بازآموزي براي پزشكان عمومي، متخصصين رشته‌هاي مختلف، پرستاران، ليسانسيه‌هاي مامايي برگزار شود. در همان سال پس از ادغام دو وزارت بهداري و رفاه اجتماعي، بيمارستان‌هاي رواني و مراكز وابسته، به انجمن توان‌بخشي وابسته به وزارت بهداري و بهزيستي واگذار شد. از همان سال مراكز جامع روان‌پزشكي منطقه‌اي در نقاط مختلف تهران تأسيس شد (ميلاني فر، 1374).
د) چهارمين دوره از مهر ماه 1365، ‌زماني‌كه برنامه كشوري بهداشت روان تدوين و مورد تأييد دولت قرار گرفت، شروع شد. در اين سال،‌ برنامه كشوري بهداشت روان ايران توسط كميته‌اي متشكل از كارشناسان و متخصصان بهداشت روان كشور و مشاور وقت بهداشت روان منطقه‌اي سازمان جهاني بهداشت تدوين و در سال 1367 پس از تصويب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به مرحله اجرا گذاشته شد. اولين مرحله آزمايشي اين طرح در سال 1367 در شهر كرد و شهرضا به اجرا درآمد. هدف اين برنامه آزمايشي بررسي اثربخشي ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه بود. نتايج اين برنامه آزمايشي، اثربخشي اين برنامه را نشان داد (شاه‌محمدي، 1372؛ حسن‌زاده، 1371). موفقيت چشم‌گير طرح آزمايشي منجر به گسترش فعاليت‌ها در اين زمينه شد. در سال 1370، اين طرح در منطقه هشتگرد نيز به اجراء درآمد، كه نتايج آن اثربخشي و كارآيي ارائه خدمات بهداشت روان به عنوان بخشي از مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه را مورد تأييد قرار داد (بوالهري و محيط ، ‌1374).

2) دستاوردها
موفقيت طرح‌هاي آزمايشي موجب توجه بيشتر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سياست‌گزاران كشور به امر بهداشت روان شد. گسترش برنامه‌هاي بهداشت روان در مناطق روستايي از دستاوردهاي اين برنامه‌هاي آزمايشي بود. علاوه بر اين، تلاش‌هاي انجام گرفته نتايج بسيار مهمي در پي داشتند كه مورتي (1381) به شرح زير به آن‌ها اشاره كرده است:
الف) ايجاد واحد بهداشت روان در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي.
ب) تشكيل كميته كشوري بهداشت روان.
ج) مشاركت دانشگاه‌هاي علوم پزشكي در برنامه كشوري بهداشت روان.
د) اعلام بهداشت روان به عنوان نهمين جزء‌ مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه.
هـ) آماده كردن متون آموزشي براي بهورزان، پزشكان و ايجاد نظام گزارش‌دهي و آموزش كليه پرسنل بهداشتي.
و) برگزاري مراسم هفته بهداشت روان در پايان مهر ماه هر سال.
ز) برگزاري كارگاه‌هاي آموزشي بازنگري برنامه كشوري بهداشت روان.
ح) ارزش‌يابي مستقل بين‌المللي از برنامه در سال 1374.
ط) برگزاري سمينارها و كنفرانس‌هاي گوناگون.
ي) آموزش همگاني بهداشت روان از طريق رسانه‌هاي گروهي و ديگر نهادها.
ك) ايجاد بخش‌هاي روان‌پزشكي در بيمارستان‌هاي عمومي.
ل) برنامه بهداشت روان شهري و مدارس.
در نتيجه تلاش‌هاي مستمر، تا پايان سال 1374، حدود 6 ميليون نفر تحت پوشش قرار گرفتند كه 4 ميليون نفر روستايي بودند. ميزان جمعيت تحت پوشش در سال 1376 به 10 ميليون نفر رسيد. به گزارش ياسمي و همكاران (1381)، از كل جمعيت كشور،1/30 درصد (63 در صد از جمعيت روستانشين و8/10 در صد جمعيت شهرنشين) تحت پوشش طرح ادغام بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه قرار دارند.
علاوه بر اجراي طرح ادغام بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي اوليه، پيشرفت‌هاي قابل توجهي نيز در ساير حوزه‌هاي خدمات بهداشت روان در ايران انجام گرفته است كه در ذيل به طور خلاصه به آن‌ها اشاره مي‌شود.
در زمينه پيش‌گيري و درمان اعتياد، در سال‌هاي اخير اقدامات مؤثري انجام گرفته كه مهم‌ترين آن‌ها تلاش در جهت جرم‌زدائي از پديده اعتياد، ايجاد مراكز ترك اعتياد و تدوين برنامه‌هاي مختلف سم زدائي و ترك، ايجاد چند كلينيك متادون و اجراي طرح‌هاي كاهش آسيب بوده است. اما با توجه به شيوع نسبتاً بالاي سوء مصرف مواد و مشكلات مرتبط با آن كه مي‌تواند عواقب بسيار زيان‌باري را در پي داشته باشد، از جمله انتقال بيماري‌هاي خطرناكي مانند HIV/AIDS، بالا رفتن ميزان جرم و جنايت، افزايش رفتارهاي پرخطر، ازهم پاشيدن خانواده‌ها و آسيب‌هاي ديگر اجتماعي، لزوم توجه بيشتر به اين معضل اجتماعي كاملاً احساس مي‌شود.
در زمينه بهداشت روان در بلاياي طبيعي نيز، با توجه به قرار گرفتن ايران در معرض زمين لرزه و سيل، در سال‌هاي اخير برنامه‌ريزي‌ها و اقدامات قابل ملاحظه‌اي انجام گرفته است. به‌عنوان مثال، برنامه ملي مداخلات بهداشت روان در بلاياي طبيعي تدوين شده و متون آموزشي نيز تهيه شده است (ياسمي و همكاران، 1382). در زلزله بم، امدادگران مطابق اين متون آموزش ديده و در جهت امدادرساني به زلزله زدگان اعزام مي‌شدند. در حال حاضر نيز خدمات بهداشت روان تحت نظارت اداره بهداشت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به مردم بم ارائه مي‌شود.
در سال‌هاي اخير، توجه بيش‌تري به بهداشت روان كودكان و نوجوانان شده است. در اين زمينه مي‌توان به اجراي برنامه‌هاي بهداشت روان مدارس اشاره كرد كه از حدود سال 1376 با اجراء يك پيش‌طرح در دماوند شروع شد. نتايج اين پيش‌طرح نشان داد كه چنين برنامه‌هائي مي‌توانند در ارتقاء بهداشت روان دانش آموزان موثر باشند (ياسمي و همكاران، 1382).

3) نيازها و چالش‌ها
هرچند توسعه طرح ادغام بهداشت روان در مراقبت‌هاي اوليه منجر به بهبود ارائه خدمات بهداشت روان، بالاخص در مناطق روستايي شده است و تعداد قابل توجهي از جمعيت كشور تحت پوشش قرار گرفته‌اند، اما هنوز درصد نسبتاً بالايي از جمعيت روستاني (37 درصد) و هم‌چنين شهرنشين (2/89 درصد) تحت پوشش قرار ندارند (ياسمي و همكاران، 2001). اين امر لزوم تداوم تلاش‌ها جهت ادغام بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه را خاطر نشان مي‌سازد. علاوه بر اين، علي‌رغم پيشرفت‌هاي قابل توجه در زمينه تدوين و اجراي برنامه‌هاي بهداشت روان، ضعف‌ها و كاستي‌هاي بسياري نيز وجود دارند كه در جهت رفع آن‌ها، ارتقاء برنامه‌هاي موجود و تعيين نيازها و اولويت‌ها، لازم است پژوهش‌هاي علمي و ارزيابي‌هاي دقيق ميداني بيشتري انجام شود.
نگاهي به گذشته و حال نشان مي‌دهد چالش‌هائي را  پيش‌ رو داريم كه تلاش‌هاي جدي و مستمر، عزم ملي و مشاركت گسترده مردم، سازمان‌ها و نهادهاي دولتي و غيردولتي را مي‌طلبند. اين چالش‌ها را مي‌توان به شرح زير خلاصه نمود:
الف) لزوم تداوم گسترش و توسعه طرح ادغام بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه به‌طوري كه كل جمعيت كشور تحت پوشش اين خدمات قرار بگيرند. همان‌طور كه اشاره شد، درصد بالائي از جمعيت كشور هنوز تحت پوشش برنامه ادغام بهداشت روان در نظام بهداشت اوليه قرار ندارند.
ب) تلاش در جهت ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بهداشت روان به جمعيت‌هاي تحت پوشش. هرچند ادغام برنامه هاي بهداشت روان در نظام مراقبت‌هاي اوليه در تشخيص و درمان مشكلات روان‌پزشكي بسيار موفقيت‌آميز بوده است، اما كيفيت برنامه‌ها در حد مورد انتظار نبوده و ضروري است كه جهت تقويت كيفيت خدمات، برنامه‌ريزي‌هاي مدون، از جمله تدوين برنامه‌هاي بازآموزي مراقبين بهداشتي اوليه و كاركنان در سطوح مختلف، پيش‌بيني خدمات روان‌پزشكي و روان‌شناختي در مراكز پزشكي عمومي و ايجاد يك سيستم ارتباط كاري بين نظام بهداشت اوليه و بخش خصوصي، انجام گيرد (ياسمي و همكاران، 1382).
ج) ارتقاء بهداشت روان جامعه و بهبود كيفيت زندگي اقشار مختلف جامعه؛ در طرح اصلي برنامه كشوري بهداشت روان بر ارتقاء بهداشت روان در سطح جامعه تاكيد شده است، اما برنامه‌هاي بهداشت روان در چند سال گذشته بيشتر بر تشخيص و درمان اختلالات رواني متمركز بوده است. البته در طي اين سال‌ها، تلاش‌هائي در جهت ارتقاء بهداشت روان در سطح جامعه انجام گرفته است، از جمله تعيين آخرين هفته مهرماه به‌عنوان «هفته بهداشت روان» كه در طي آن گردهمائي‌ها، سمينارهاي بهداشت روان و جلسات آموزشي متعددي برگزار مي‌شود و در رسانه‌هاي جمعي نيز موضوعات مرتبط با بهداشت روان مطرح مي‌شود. اما همان‌گونه كه ياسمي و همكاران (1382) تاكيد كرده‌اند، اين فعاليت‌ها بايد در جهت اهداف مشخص‌تري شكل داده شده و دربرگيرنده كل جامعه و به ويژه گروه‌هاي در معرض خطر باشند.
د) گسترش و توسعه برنامه‌هاي بهداشت روان براي كودكان و نوجوانان.
هـ) خدمات بهداشت روان در بلاياي طبيعي؛ همان‌گونه كه اشاره شد در اين زمينه فعاليت‌هائي صورت گرفته است، اما تجربه بم نشان داد كه برنامه‌ريزي‌هاي گسترده‌تري بايد انجام شود. ارزيابي‌هاي مستقل و دقيق از وضعيت موجود، نيازها و اولويت‌ها، خدمات ارائه شده و اثربخشي آن‌ها مي‌تواند درجهت بهبود و ارتقاء برنامه‌هاي ملي خدمات بهداشت روان در بلاياي طبيعي و بحران‌ها بسيار سودمند باشند.
و) پيش‌گيري و درمان اعتياد؛ در چند سال اخير برنامه‌هاي پيش‌گيري و درمان اعتياد رو به گسترش بوده است، اما به نظر مي‌رسد كه شيوع اعتياد نه تنها كاهش نيافته، بلكه در حال افزايش مي‌باشد. مواد جديد وخطرناك‌تر (از قبيل كوكائين و اكستسي) در دسترس نوجوانان و جوانان قرار گرفته‌اند كه اگر اين روند ادامه يابد جامعه با مشكلات و آسيب‌هاي اجتماعي شديدتر و گسترده‌تري مواجه خواهد شد. خطر ابتلا به HIV و انتقال آن به افراد ديگر از مشكلات اساسي بهداشتي و روان‌شناختي براي جامعه مي‌باشد كه به نظر هم مي‌رسد تعداد افرادي كه به HIV مبتلا مي‌شوند در حال افزايش است. توسعه برنامه‌هاي پيش‌گيري و ترك اعتياد و ارزيابي مستقل جهت بررسي اثربخشي برنامه‌هاي موجود مي‌توانند قدم‌هاي مؤثري در راستاي بهبود وضعيت اعتياد در كشور باشند. ادغام برنامه‌هاي پيش‌گيري و درمان اعتياد در مراقبت‌هاي اوليه بهداشت نيز در جهت مقابله با اين معضل ضروري است.
ز) تدوين قانون جامع بهداشت روان؛ در حال حاضر در ايران قانوني مدون و جامع در ارتباط با بهداشت روان وجود ندارد. تدوين يك قانون جامع بهداشت روان در راستاي حفظ حقوق و حرمت بيماران، مراجعين، و هم‌چنين متخصصان بهداشت روان، تعريف و تبيين مسئوليت‌ها، از اولويت بالائي برخوردار است.
ح) اختصاص بودجه لازم براي برنامه‌هاي بهداشت روان؛ تحقيقات نشان داده‌اند كه اختلالات رواني، مسئول 11 درصد از بار مالي و فشار تحميل شده به وسيله بيماري‌ها در جهان است، اما در اكثر كشورهاي جهان كم‌تر از 2 درصد از منابع مالي بخش بهداشت به اين بيماري‌ها اختصاص داده مي‌شود (محيط، 1381).
ط) تغيير نگرش و افزايش آگاهي مردم و متخصصان نسبت به مقوله‌هاي بهداشت روان، پيش‌گيري از آسيب‌هاي اجتماعي، پيش‌گيري از آزارهاي جسمي، جنسي و عاطفي كودكان، پيش‌گيري از خشونت عليه زنان و پيش‌گيري از خودكشي، نيز از جمله برنامه‌هائي هستند كه در حال اجرا مي‌باشند. اما آن‌ها نيز جامع و گسترده نبوده و ضروري است كه با ارزيابي‌هاي دقيق و جامع در جهت برطرف كردن ضعف‌ها و تقويت نقاط قوت آن‌ها برنامه‌ريزي نمود.

4) اولويت بندي برنامه‌هاي بهداشت روان
اولويت‌بندي نيازهاي بهداشت روان در هر جامعه متاثر از شرايط و وضعيت اقتصادي، سياسي، اجتماعي و فرهنگي آن جامعه است كه مي‌توانند تحت تاثير عوامل گوناگون و تغييروتحولات در سطح جهان، دست‌خوش تغيير گردند. اين امر ضرورت بازنگري دوره‌اي برنامه‌هاي بهداشت روان در سطح ملي و منطقه‌اي را مطرح مي‌سازد. در ايران نيز در چند سال اخير، ضرورت بازبيني و تجديد نظر در برنامه كشوري بهداشت روان از طرف متخصصان و مسئولان بهداشت روان كشور مطرح شده است. همان‌طور كه شاه محمدي (1381) و ياسمي و همكاران (1382) تأكيد نموده‌اند، در جامعه‌اي با تغيير و تحولات سريع، اولويت‌ها و خط مشي‌هائي كه در سال‌هاي گذشته با توجه به ويژگي‌هاي جمعيت‌شناختي و نيازهاي آن زمان جامعه تدوين شده، براي زمان حال كارآئي مورد انتظار را نخواهند داشت. لذا ضروري است كه برنامه‌هاي كشوري بهداشت روان به طور منظم با توجه به تغيير و تحولات جامعه، مورد بازنگري قرار گيرند. اين بازنگري‌ها مي‌بايد بر اساس نتايج ارزيابي برنامه‌هاي موجود، بررسي وضعيت جامعه، سنجش نيازهاي جامعه، پيش‌بيني شرايط و نيازهاي احتمالي در آينده و با در نظر گرفتن امكانات و منابع در دسترس انجام پذيرد.

5) نتيجه‌گيري
با توجه به وسعت و پيچيدگي مسائل بهداشت روان در جامعه و نياز روزافزون مردم به خدمات بهداشت روان، به نظر مي‌رسد كه ساختار تشكيلاتي فعلي سيستم بهداشت روان پاسخ‌گو نباشد. لذا شايد زمان آن فرارسيده باشد كه مسئولان و متوليان بهداشت روان كشور در مورد ساختار تشكيلاتي سيستم بهداشت روان نيز بازنگري انجام دهند. در بعضي از كشورهاي پيشرفته، موسسه ملي بهداشت روان با بودجه‌اي مستقل همراه با نيروي انساني متخصص و كارآمد كافي و گستردگي متناسب با شرايط و نيازهاي جامعه و امكانات و منابع در دسترس ايجاد شده كه با بهره‌گيري از توان علمي و پژوهشي دانشگاه‌ها و انجمن‌هاي علمي، هدايت، هماهنگي و حمايت از فعاليت‌هاي پژوهشي، آموزشي، اجرايي، سياست‌گذاري و اولويت‌بندي برنامه‌هاي بهداشت روان در آن كشورها را به عهده دارد. در اين موسسه‌هاي ملي، دپارتمان‌ها و كميته‌هاي تخصصي مختلفي وجود دارند كه به‌طور هماهنگ در حوزه‌هاي مختلف مرتبط با بهداشت روان فعاليت مي‌كنند. ايجاد چنين موسسه‌اي در ايران نيز مي‌تواند به توسعه و گسترش هر چه بيشتر برنامه‌هاي بهداشت روان و حركت به سوي جامعه سالم را تسهيل نمايد.
در پايان، لازم به ذكر است كه هر برنامه‌ريزي و سياست‌گذاري در حيطه بهداشت روان بايد مبتني بر يافته‌هاي پژوهشي در زمينه‌هاي همه‌گيرشناسي اختلالات رواني و مشكلات رفتاري، نيازسنجي جامعه، و ارزيابي برنامه‌هاي موجود از نقطه‌نظر كارآيي، هزينه ـ منفعت و هزينه ـ اثربخشي باشد. علاوه بر اين، توجه به مسائل فرهنگي و اجتماعي براي موفقيت هر نوع برنامه پيش‌گيري، مداخله‌اي و توان‌بخشي ضروري خواهد بود. لذا تقويت و ارتقاء تحقيقات و پژوهش‌هاي علمي در زمينه‌هاي مرتبط با بهداشت روان از اهميت و ضرورت بسيار بالايي برخوردار است. (از اين جهت اختصاص يافتن اين شماره از مجله به موضوع بهداشت روان در راستاي تاكيد بر اين مهم مي‌باشد. )

1. اميدي، عبدا...؛ طباطبائي، اعظم؛ سازور، سيد علي؛ و عكاشه، گودرز (1382). همه گيرشناسي اختلال‌هاي رواني در مناطق شهري در شهرستان نطنز اصفهان.. فصلنامه انديشه و رفتار، سال هشتم، شماره 4.
2. بوالهري، جعفر؛ محيط، احمد (1373). بررسي ادغام بهداشت رواني در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه. دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ايران، گزارش منتشر نشده.
3. بوالهري، جعفر؛ محيط، احمد (1374). بررسي ادغام بهداشت رواني در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه. هشتگرد 72- 1370. فصلنامه انديشه و رفتار، سال دوم، شماره 1و2.
4. حسن زاده، سيد مهدي (1371). بررسي ادغام خدمات بهداشت رواني در نظام ارائه خدمات اوليه بهداشتي در شبكه شهرضا. دارو و درمان، سال دهم، شماره 110.
5. داويديان، هاراطون (1381). به سوي بهداشت روان. فصلنامه انديشه و رفتار، ضميمه شماره 28، ص 65-63.
6. شاه محمدي، داوود (1372). گزارش جامع از پروژه تحقيقي ادغام بهداشت رواني در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در روستاهاي شهر كرد. گزارش منتشر نشده.
7. شاه محمدي، داوود (1381). ضرورت تجديد نظر در برنامه كشوري بهداشت روان. فصلنامه انديشه و رفتار، ضميمه شماره 28، ص 40-39.
8 . عبهري، محمد (1377). گزارش توصيفي خدمات بهداشت رواني و ادغام بهداشت روان در مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه در منطقه ساوجبلاغ. فصلنامه انديشه و رفتار، شماره 15، ص 41-29.
9. محمدي، محمد رضا؛ رهگذر، مهدي؛ باقري يزدي، سيد عباس؛ نقوي، حميد رضا؛ پوراعتماد، حميد رضا؛ اميني، همايون؛ رستمي، محمد رضا؛ خلج آبادي فراهاني، فريده؛ و مسگر پور بيتا (1382). همه‌گيرشناسي اختلال‌هاي روان‌پزشكي در استان تهران. فصلنامه انديشه و رفتار، سال نهم، شماره 2، 13-4.
10. محيط، احمد (1381). فرصت‌ها و موانع برنامه‌ريزي براي بهبود بهداشت روان. فصلنامه انديشه و رفتار، ضميمه شماره 28، ص 29- 25.
11. مورتي، آر. سرينيواسا (1381). برنامه بهداشت روان در جمهوري اسلامي ايران. (ترجمه داوود شاه محمدي، سيد عباس باقر يزدي و هوشمند لايقي). فصلنامه انديشه و رفتار، ضميمه شماره 28، ص 24-14.
12. ميلاني فر، بهروز (1374). بهداشت رواني، چاپ چهارم. تهران: نشر قومس.

13. نوربالا، احمد علي؛ محمد، كاظم؛ و باقري يزدي، سيد عباس (1378). بررسي شيوع اختلال‌هاي روان‌پزشكي در شهر تهران. مجله پژوهشي حكيم، دوره دوم، شماره چهارم.
14. ياسمي، محمد تقي؛ بوالهري، جعفر؛ شاه محمدي، داوود؛ رزاقي، عمران محمد؛ باقري يزدي، سيد عباس؛ بينا، مهدي؛ لايقي، هوشمند؛ محيط، احمد (1382). بهداشت روان در جمهوري اسلامي ايران، دستاوردها و نيازها (بخش اول). (ترجمه ن. مهدوي). فصلنامه بهداشت روان، شماره 3.
15. ياسمي، محمد تقي؛ بوالهري، جعفر؛ شاه محمدي، داوود؛ رزاقي، عمران محمد؛ باقري يزدي، سيد عباس؛ بينا، مهدي؛ لايقي، هوشمند؛ و محيط، احمد (1382). بهداشت روان در جمهوري اسلامي ايران، دستاوردها و نيازها (بخش دوم). (ترجمه ن. مهدوي). فصلنامه بهداشت روان، شماره 4.
16. Stephens, T. & Jonbert, N. (2001). "The economic burden of mental health problems in Canada". Chronic Disease in Canada, Vol. 22, No. 1.
17. World Health Organization. (1996). "Public Mental Health: Guideline for the elaboration and management of National Mental Health programmes". Geneva, WHO.
18. World Health Organization. (2001). "The World Health Report 2001: Mental Health": New Understanding, New Hope. Geneva: WHO.
انتهاي پيام