به گزارش ایسنا، دکتر کوروش فرزین در گردهمایی که به مناسبت هفته بیمه سلامت در بیمارستان رجایی برگزار شد، گفت: این اولین باری است که هفته بیمه سلامت به همت مدیرعامل سازمان و هیات مدیره در سطح کشور برگزار می‌شود تا طی آن  گزارشی از عملکرد و فعالیت‌ها و برنامه‌ها ارایه کنیم.

وی با بیان اینکه حدود ۴۰ میلیون نفر در سطح کشور، بیمه شده سازمان بیمه سلامت هستند، افزود: این سازمان با حدود ۴۵۰۰ نیرو در سطح کشور ارائه خدمت می‌کند.  سازمان بیمه سلامت تنها سازمان بیمه‌گر دولتی است که با وزارت بهداشت همکاری می‌کند.

به گفته فرزین، در حوزه بیمه پایه بسیاری از بیمه شدگان پایه اشکالاتی از بابت عدم رضایت از خدمات یا نحوه عقد قرارداد بر ما وارد می‌کنند. یک سری از این مسائل به سازمان بیمه مربوط است و یک سری دیگر هم در حیطه وظیفه همکاران ما نیست که این مسائل بیشتر شامل بسته خدمتی، تعهدات نسبت به سرفصل خدمات، توقع مردم از حمایت‌ها بخصوص در بخش خصوصی، حمایت‌ سازمان‌های بیمه‌گر هستند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با بیان اینکه معمولا تا  ۶۰ درصد از کل خدمات سازمان بیمه سلامت در سطح کشور به مراکز دولتی و خدمات بستری مربوط است و مابقی خدمات مربوط به بخش خصوصی و خدمات سرپایی است اضافه کرد: طبیعتا سازمان‌های بیمه‌گر پایه مانند سازمان بیمه سلامت، سازمان تامین اجتماعی و کمیته امداد باید تعرفه دولتی را پوشش دهند و هزینه‌های بخش خصوصی هم مربوط به خود مردم است. از طرف دیگر صندوق بیمه سلامت  نیازنتد است لبیمه شدگان در پرداخت سرانه مشارکت داشته باشند و این مشارکت منطقی نیسا  چراکه از ۴۰ میلیون بیمه شده، ۳۰ میلیون نفر روستایی هستند که سرانه‌های پرداخت آن‌ها از طرف دولت و به صورت حمایتی صورت می گیرد. طبق قانون بودجه سال ۹۷ بسته خدماتی باید برای این افراد تعریف شود که با بسته خدماتی که اکنون دریافت می‌کنند متفاوت است. تمامی بیمه شدگان در حال حاضر از تمامی خدمات صندوق‌ها به طور یکسان استفاده می‌کنند.

 فرزین در ادامه صحبت‌هایش چشم‌اندازی از ارائه خدمات سازمان بیمه سلامت در سطح استان تهران را ارایه کرد و گفت: در استان تهران حدود ۲ میلیون و ۶۸۰ هزار نفر بیمه شده داریم. از ابتدای سال ۹۳ که طرح تحول نظام سلامت شروع شد، صندوق بیمه همگانی در سطح کشور از حجم زیادی از بیمه‌شدگان بهره‌مند شد که بسیاری از آن‌ها بدون پرداخت سرانه تحت پوشش سازمان قرار گرفتند؛ به گونه‌ای که در سال ۹۴ حجم بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی به ۱۱ میلیون نفر افزایش پیدا کرد. در عین حال در سال ۹۶ و ۹۷ بر اساس قانون بودجه سال ۹۶ و ۹۷ قرارشد بیمه‌شدگانی که از صندوق‌های بیمه‌همگانی برخوردارند بر اساس ارزیابی وسع از مراکز دولتی خدمت دریافت کنند و تعدادشان محدود شود که هنوز نیز این کار اجرا نشده است. 

وی ادامه داد: از اول آبان سال ۹۶ در صندوق‌های بیمه همگانی اگر فردی مازاد بر حق خدماتی که ارائه می‌شود، خدمتی دریافت کند باید به صندوق ایرانیان مراجعه کند و با پرداخت حق سرانه سالانه - که ۵۰ درصد از آن را دولت پرداخت می‌کند - تحت پوشش صندوق ایرانیان قرار گیرد. با این کار از سال گذشته تاکنون بیمه شدگان صندوق ایرانیان که در پرداخت حق سرانه خود مشارکت دارند، رشد صعودی داشته‌ و در پایان شهریور سال ۹۷، ۱۰۸ هزار نفر بیمه شده صندوق ایرانیان شده‌اند. این مشارکت مالی باعث افزایش توان مالی سازمان در روند عمل به تعهدات خود نیز شده است.

فرزین با بیان اینکه حدود ۶۶۴۲ موسسه طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت هستند، گفت: ۱۰۹ بیمارستان طرف قرارداد در سطح استان تهران هستند که ۵۳ بیمارستان،بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی و مابقی بیمارستان‌های دولتی غیر دانشگاهی، خصوصی و خیریه‌ها را شامل می‌شوند. بر همین اساس در سطح استان تهران هیچ مشکل دسترسی به مراکز طرف قرارداد نداریم.

وی در ادامه درباره هزینه درمان در استان تهران نیز گفت: در سال ۹۶ حدود ۱۷۰ میلیارد تومان به طور متوسط هزینه ماهیانه درمان در سطح استان تهران بود که ۹۶ میلیارد از این مبلغ مربوط به هزینه‌های بستری و ۳۴ میلیارد تومان مربوط به هزینه‌ دارویی بود. به بیان دیگر ۵۶ درصد هزینه‌ها بستری ، ۱۹.۷ درصد هزینه‌ها مربوط به هزینه دارویی سرپایی و ۱۰ تا ۱۵ درصد مربوط به هزینه دارویی بستری بودند. سهم هزینه دارویی سهم قابل توجهی است که کنترل آن از اولویت بالایی برخوردار است.

فرزین ادامه داد: در استان تهران هزینه دیگری مربوط به پرداخت خسارت به بیمه شدگان نیز داریم که حدود ۴.۷ درصد حجم خسارتی است که در مراکز طرف غیر قرارداد در استان تهران به بیمه شدگان پرداخت می‌کنیم. ۸۴ درصد هزینه‌های بستری مربوط به مراکز دولتی دانشگاهی و ۱۶ درصد این هزینه‌ها مربوط به مراکز خصوصی، مراکز دولتی غیر دانشگاهی و خیریه‌ها و سهم هزینه دارویی ۳۹ درصد مربوط به مراکز دانشگاهی و ۶۱ درصد مربوط به مراکز خصوصی، خیریه‌ها و غیر دانشگاهی است. بخش دیگری از هزینه‌های ما مربوط به مراجعات متفرقه استان تهران است که حدود ۴۷ تا ۵۰ هزار سند بستری و حدود ۷ تا ۸ میلیارد تومان هزینه خسارت در استان تهران را داریم.

وی افزود: به تفکیک هزینه دارویی ۳۰ درصد در بخش دولتی غیر دانشگاهی مانند داروخانه‌های هلال احمر و ۲۹ فروردین را شامل می‌شود که ۷۰ درصد هزینه دارویی اعم از دانشگاهی، غیر دانشگاهی در مراکز دولتی است و حدود ۳۰ درصد نیز مراکز خصوصی و خیریه‌ها را شامل می‌شود. در سطح استان تهران ماهیانه ۳۸۰ هزار نسخه دارویی تجویز می‌شود که ۲۷ هزار نسخه دارویی، ۷۰ درصد هزینه دارویی سازمان را به خودش اختصاص می‌دهد که این ۷۰ درصد عمدتا شامل داروهای سرطانی، بیماری‌های خاص، هموفیلی و... است. همچنین آمار جمعیت بیماری‌های خاص که تحت پوشش سازمان بیمه هستند، ۱۱ هزار و ۲۹۴ نفر است که در پنج سرفصل تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، پیوند کلیه و ام اس هستند که این افراد سالیانه ۴۲۰ هزار بار مراجعه دارند که ۲ درصد از کل مراجعات در تمام سرفصل‌ها را به خود اختصاص می‌دهند و حدود ۱۸۶ میلیارد تومان هزینه در سال ۹۶ فقط به بیماران خاص اختصاص داده شد که سرانه هزینه بیماران خاص یک دوازدهم سرانه کل هزینه‌ها است. در واقع برای هر بیمار خاص ماهیانه حدود یک میلیون و ۸۰۰ هزار تومان هزینه می‌شود و سرانه مراجعه هر بیمار خاص ۵ بار در ماه است که نسبت به جمعیت معمول از حجم قابل توجهی برخوردار است.

مدیرکل سازمان بیمه سلامت تهران در بخش دیگری از صحبت‌هایش گفت: تعدادی دفاتر پیشخوان طرف قرارداد در حوزه بیمه‌گری و ارائه خدمات بیمه فعالیت می‌کنند که ۸۷ دفتر پیشخوان در سطح استان تهران طرف قرارداد هستند و ۵۸ دفتر در شهر تهران و ۲۹ دفتر در شهرستان‌ها قرار دارند که این دفاتر خدمات عملیاتی بیمه‌گر را ارائه می‌دهند. تعداد خدمات عملیاتی بیمه‌گر آن‌ها شامل ۹۲۴ هزار خدمت است و هزینه عملیاتی، ۳۹۳ میلیون تومان در ماه است. ۲۸۹ میلیون هزینه عملیاتی در شهر تهران و ۱۰۴ میلیون تومان هزینه عملیاتی در شهرستان‌ها انجام می‌شود.

فرزین درباره اقدامات بیمه سلامت استان تهران در راستای مدیریت هزینه گفت: یکی از اقدامات ما عقد تفاهم‌نامه در ثبت اعتبارات ابلاغی از سوی سازمان برنامه و بودجه و دانشگاه‌های علوم پزشکی و توانبخشی استان تهران بوده است. استحقاق ‌سنجی، تایید نسخ دارو، تایید نسخ پاراکلینیک و بستری نیز از دیگر اقداماتی است که انجام شده است. همچنین رفع همپوشانی هنگام دریافت خدمات بیمه‌گری و درمان و درخواست صورتحساب مکانیزه از مراکز طرف قرارداد و اجرای برنامه دای کام در گزارشات پاتولوژی، سی کی  و ام آر آی با بیمارستان‌های محب مهر و تصویربرداری جام جم و نسخه‌نویسی الکترونیک بعد از اجرای پایلوت در کرمان از دیگر اقداماتی است که در استان تهران انجام خواهد شد.

انتهای پیام