به گزارش ایسنا، نشست مجازی «چالش‌های پیش روی اجرای فاز سه مطالعات بالینی واکسن‌های ایرانی کووید-۱۹» توسط کمیته ملی اخلاق در پژوهش و با حضور دکتر فرید نجفی؛ معاون تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت، دکتر احسان شمسی گوشکی؛ دبیر کمیته ملی اخلاق در پژوهش، دکتر فتوحی عضو کمیته ملی اخلاق در پژوهش و  نمایندگانی از سازمان غذا و دارو، ستاد توسعه زیست فناوری معاونت علمی ریاست جمهوری و نمایندگان شرکت‌های واکسن‌سازی برکت، انستیتو پاستور، سیناژن، واکسن رازی و فخرا عصر روز گذشته( سه شنبه، 5 مرداد ماه) برگزار شد.

با تسریع واکسیناسیون در کشور و در دسترس بودن واکسن برای مردم در انجام کارآزمایی‌های بالینی فاز سه مطالعات واکسن چالش‌های عمده‌ای به وجود آمده است. در شرایط عادی برای بررسی اثربخشی واکسن از گروه پلاسبو یا دارونما استفاده می‌شود. ولی با توجه به این‌که در حال حاضر در پیک پنجم کرونا قرار داریم و واکسن در دسترس برخی از مردم قرار دارد، آیا قرار دادن برخی افراد در گروه پلاسبو که آن‌ها را در برابر بیماری ایمن نمی‌کند و ممکن است دچار بیماری شوند، از نظر اخلاقی صحیح است؟ در این نشست ابعاد مختلف این موضوع مورد بررسی قرار گرفت.

دکتر نجفی در این مراسم با اشاره به وضعیت کووید-۱۹ در کشور، شرایط پیک پنجم، پوشش واکسیناسیون در کشور و همچنین پایان دولت دوازدهم و تغییرات دولت، گفت: بررسی‌ها حاکی از این است که تاکنون برای مدیریت کرونا داروی موثری شناخته نشده است. در گایدلاین‌های سازمان جهانی بهداشت به غیر از دگزامتازون و اینترلوکین ۶، رسپتور بلاکرها درمان موثر شناخته شده دیگری برای کنترل این بیماری وجود ندارد. به همین دلیل و در عمل مداخله واکسیناسیون تنها مداخله قابل قبول برای مدیریت کرونا است.

وی با اشاره به آمار واکسیناسیون در ایران و جهان ادامه داد: تا کنون کم‌تر از هفت درصد از جمعیت ایران را توانستیم حداقل یک دوز واکسن بزنیم. در دنیا ۲۷ درصد از جمعیت حداقل یک دوز را گرفتند و فقط در ۱۳-۱۴ درصد از جمعیت دنیا واکسیناسیون کامل انجام شده است. بیش از۸۰ درصد از این جمعیت در کشورهای ثروتمند هستند و کشورهای با درآمد پایین عملاً ۱.۱ درصد واکسینه شده‌اند.

معاون تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت افزود: با توجه به این‌که در کشور ساختارهای قوی دانشی و فناوری داریم، همچنین توزیع ناعادلانه واکسن هم وجود داشته. این نکته را هم باید توجه داشت که کشور ما به دلایل مختلف که الان جای صحبت درباره آن نیست، در کارآزمایی بالینی واکسن‌های کشورهای دیگر مشارکت نکرد و واکسن مناسبی هم به دلیل تحریم و دلایل دیگر در اختیار ما قرار نگرفت. برای همین بحث ساخت واکسن از ابتدا بحث جدی بود.

وی ادامه داد: تا کنون ۲۱ نوع واکسن در فازهای مطالعاتی مختلف در کشور وجود دارد. بحث ورود واکسن خارجی در یکی دو هفته و یک ماه اخیر شدت پیدا کرده و جمعیت بیشتری در حال دریافت واکسن هستند. این به این معنا است که کارآزمایی‌های بالینی ممکن است با چالش‌های اخلاقی روبرو شوند. همچنین مدیریت چنین کارآزمایی‌هایی سخت است. این‌که چه جمعیتی باید وارد مطالعه شود و ... .

وی اظهار امیدواری کرد: امیدواریم بحث‌های امروز گایدلاینی در اختیار ما قرار دهد تا بدانیم در جلسه کمیته اخلاق در پژوهش به این چالش‌ها چگونه باید رسیدگی کنیم.

دشواری های استفاده یا عدم استفاده از دارونما

دکتر اکبر فتوحی؛ عضو کمیته ملی اخلاق در پژوهش در ادامه این مراسم ضمن تشریح اهداف این جلسه اظهار کرد: ما در موقعیتی قرار گرفته‌ایم که دو واکسن در حال گذراندن مطالعات بالینی فاز سه هستند، دو واکسن تقاضای انجام مطالعات فاز سه را دارند. سوالی که پیش می‌آید این است که با این شرایط اجازه داریم که برای انجام مطالعات به افراد دارونما بدهیم یا نه؟ این موضوعی است که هم سازمان غذا و دارو و هم کمیته ملی اخلاق در پژوهش با آن درگیر است.

وی تاکید کرد:‌ ما باید تصمیم بگیریم که از کجا باید اجازه ندهیم که در کارآزمایی‌های بالینی از دارونما استفاده نشود و جایگزین ما برای این مسئله چیست؟ بررسی‌های اولیه نشان می‌دهد که این موضوع جواب یک خطی ندارد و پاسخ آن واضح و روشن نیست. جنبه‌های مختلفی دارد. شرکت‌ها نگرانی‌های خاص خودشان را دارند و کمیته اخلاق در پژوهش و سازمان غذا و دارو هم از منظرهای دیگری نگرانی‌های دیگری دارند. طبیعی است که باید با هم رایزنی داشته باشند.

فتوحی به لزوم تشکیل این جلسات اشاره کرد و گفت: هدف این است که در این برنامه مفصل‌تر بررسی‌ها انجام شود. امیدواریم با این بررسی‌ها تصمیمات منطقی گرفته شود تا مردم، جامعه عملی و رسانه‌ها اعتماد پیدا کنند که این موضوع از جوانب مختلف بحث شده و موضوع به این سادگی‌ها نیست.

در این برنامه دکتر رضا مساعد؛ استادیار داروسازی بالینی دانشگاه علوم پزشکی ارتش و رئیس اداره مطالعات بالینی سازمان غذا و دارو، به تشریح مراحل مطالعات شش واکسن داخلی شرکت‌های شفافارمد، موسسه رازی، میلاد دارو نور وزارت دفاع، انستیتو پاستور، سیناژن و آمیتیس ژن بقیه‌الله، که به مرحله مطالعات بالینی رسیده، پرداخت.

انتظار نداریم تمام پلتفرم‌های واکسن به یک واکسن مطلوب منتج شوند

دکتر نرگس کلاهچی؛ کارشناس دپارتمان ستاد توسعه زیست فناوری معاونت علمی ریاست جمهوری نیز در مورد افق پیش روی توسعه واکسن‌های کووید-۱۹ گفت: تا امروز ۱۸۴ مطالعه واکسن در دنیا آغاز شده که در این بین ۱۰۸ واکسن به فاز بالینی رسیده‌اند و مطالعه پنج واکسن به دلیل این‌که نتوانستند ایمنی مناسب ایجاد کنند، متوقف شده است.

وی با بیان این‌که ما باید بپذیریم که فناوری با ریسک همراه است و انتظار نداریم تمام پلتفرم‌های واکسن و طرح‌های تحقیق و توسعه به یک واکسن مطلوب منتج شوند، ادامه داد: افق پیش روی توسعه واکسن‌های کووید تبدیل این واکسن‌ها به قرص و یا اسپری استنشاقی است.

کلاهچی به پروژه‌های واکسن داخلی که با معاونت علمی در ارتباط بودند اشاره کرد و گفت: ما هشت پروژه را پروژه پژوهشی به شمار می‌بریم که در مرحله تحقیق و توسعه فناوری هستند. هفت پروژه در مرحله پیش بالینی و مطالعات حیوانی قرار دارند. برخی از این پروژه‌ها در انتظار دریافت مجوز تحقیقات بالینی‌اند. شش واکسن را ما در فاز بالینی داریم. واکسن دانشگاه بقیه‌الله (واکسن شرکت آمیتیس ژن) در فاز یک بالینی قرار دارد. سه واکسن سیناژن، موسسه رازی و واکسن فخرا در فاز دو بالینی هستند و واکسن‌های انستیتو پاستور و شفافارمد را در فاز سه داریم. برای دو واکسن شفافارمد و واکسن انستیتو پاستور مجوز اضطراری داده شده؛ اما هیچ‌یک از این واکسن‌ها تایید نهایی نشده اند.

وی در خصوص حمایت‌های انجام شده تشریح کرد: حمایت‌های معاونت فناوری در سطح توسعه دانش فنی مربوط به طرح‌هایی بوده که از دانشگاه تهران و دانشگاه بقیه‌الله آمدند، حمایت‌ها در خصوص دانش فنی و تثبیت و تولید نیمه صنعتی به این صورت بوده که دانشگاه‌ها و فناوران طرح‌هایی را دادند و یک بخشی از مراحل را شتابدهنده و صندوق‌ها حمایت کردند. برای آمادگی برای تولید انبوه هم سعی شد که زیرساخت‌های اولیه شرکت‌های بزرگ صنعتی به این سمت جلب شوند. به عنوان مثال داروسازی اسوه، شرکت نوآژن که تطابقی را در زیر ساخت‌های اولیه خودشان برای تولید واکسن ایجاد کنند. ستاپ تولید انبوه و خرید تضمینی دولت هم که این موارد را با همکاری وزارت بهداشت و صندوق‌های نوآوری و شکوفایی در دست اقدام دارد.

کلاهچی ادامه داد: به عنوان مثال تامین مالی را اگر بخواهیم به صورت جزئی بگوییم میزان سرمایه‌ای که برای تثبیت دانش فنی و تولید آزمایشی و همین‌طور تولید نیمه صنعتی در مقیاس اندک و متوسط صورت گرفته توسط صندوق‌ها پژوهش و نوآوری، شتابدهنده‌ها و یا صندوق‌های سرمایه‌گذاری جسورانه و صندوق‌های نوآوری و شکوفایی و برای تولید انبوه و صنعتی باید سرمایه‌گذاران در مقیاس بالا و بسیار بالا گذاشته شود که این‌ها می‌توانند سرمایه‌گذاران خصوصی یا تسهیلات بانکی و ... باشند.

چاره‌ای جز پناه بردن به واکسن نداریم

دکتر محسن زهرایی؛ رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت با تاکید بر این‌ نکته که چاره‌ای جز پناه بردن به واکسن نیست؛ در ادامه این نشست اظهار کرد: حتی واکسن‌هایی که ممکن است اثرگذاری متفاوت و یا مجوز مصرف اضطراری داشته باشند و در مورد ایمنی آن‌ها در دوزهای بالا اطلاعات کافی در اختیار نباشد.

زهرایی در خصوص مسیر ایران برای تامین واکسن تشریح کرد:  برای تامین واکسن سه مرحله طی شد. مرحله اول کووکس بود که ۱۶.۸ میلیون دوز قرار بود از این طریق برای ما تا انتهای ۲۰۲۱ تهیه شود. تا این‌جا که هفت ماه از سال میلادی گذشته نزدیک به دو میلیون و ۱۵۰ هزار دوز از کووکس تحویل ما شده و نشان می‌دهند کووکس نتوانسته نیاز ما را حتی در این میزان حداقلی طبق زمان‌بندی جلو ببرد.

وی افزود: مسیر بعدی خرید مستقیم و یا اهدا بود که ۱۳.۲ میلیون دوز از کشورهای دیگر برای ما تامین شده که نسبت به کووکس تعداد بالاتری بوده است. تولید داخل هم مسیر دیگری است که مورد حمایت وزارت بهداشت و دستگاه‌های دولتی قرار داشته و تا الان حدود یک میلیون دوز واکسن تولید داخل تحویل ما شده است.

رییس اداره بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن گفت: الان پنج ماه و نیم است که واکسیناسیون در ایران شروع شده نزدیک ۱۰ میلیون و ۸۰۰ هزار دوز واکسن تزریق شده و تقریبا یک درصد جامعه حداقل یک دوز را گرفته‌اند. اما بیش از نیمی از این مقدار در همین یک ماه اخیر تزریق شده است و ماه‌های قبل سرعت واکسیناسیون نامطلوب بوده و در یک ماه گذشته واکسیناسیون سرعت گرفته است.

وی افزود: تا الان به آمار روزانه بالای ۴۳۰ هزار نفر توانستیم برسیم و با تامین واکسن و تداوم این مسیر به ۶۰۰ هزار نفر در روز هم برسیم. این مستلزم این است که تامین واکسن ادامه پیدا کند و تولید کنندگان داخلی نیز به قول‌هایی که دادند بتوانند عمل کنند.

زهرایی ادامه داد: اولویت‌بندی واکسیناسیون و گروه‌های هدف انجام شد و بر اساس اولویت افراد باید چهار فاز تقسیم می‌شدند و واکسن‌ها را دریافت می‌کردند. موضوع مهمی که در مطالعات بالینی واکسن‌ها اهمیت دارد این است که ما در چه وضعیتی خواهیم بود برای واکسیناسیون عموم جامعه و گروه‌های هدف و این‌که می‌توانیم از پلاسبو یا دارونما برای گروه‌های هدف استفاده کنیم یا خیر.

استاد بیماری‌های عفونی با تشریح گروه‌بندی و اولویت‌بندی تزریق واکسن عنوان کرد: ما واکسیناسیون گروه‌های سنی را از ۸۰ سال به بالا شروع کردیم و در روزهای اخیر تا ۵۸ سال در عموم استان‌ها و ۴۵ سال در استان‌های جنوبی کشور رسیده‌ایم. این فرآیندی است که اگر تامین واکسن با مشکل مواجه نشود در آینده نزدیک،‌ به ۴۰ سال و ۵۰ سال خواهیم رسید. علاوه براین افراد با بیماری‌های خاص، بیماری‌های دیابتی و ... هم تحت پوشش قرار گرفته‌اند. همچنین واکسیناسیون مشاغل خاص نیز در روزهای آینده آغاز خواهد شد.

وی با ذکر نکته‌ای در خصوص شتاب‌زدگی در اعلام گروه‌های هدف ادامه داد: شاید در اعلام اسامی گروه‌های هدف شتابی را شاهد باشیم که این موضوع ارائه خدمات به طور همزمان به این گروه‌ها را بسیار دشوار می کند. ولی می‌تواند از یک نظر مثبت هم باشد؛ چرا که در بین مردم یک آرامش و امیدواری ایجاد می‌کند. بعد از واکسیناسیون بیماران خاص و مراکز تجمعی باید به عموم مردم برسیم.

زهرایی عنوان کرد: از جمعیت ۸۳ میلیون نفری ما ۲۳ میلیون زیر ۱۸ سال هستند و بنابراین باید ۶۰ میلیون نفر را پوشش بدهیم که با احتساب دو دوز واکسن ۱۲۰ میلیون واکسن نیاز داریم. 

امیدواریم به زودی واکسن‌های داخلی نقش اصلی تامین واکسیناسیون در کشور را به عهده بگیرد. واکسن برکت که امیدواریم قول‌هایی که داده‌ بودند هر چه زودتر عملی کنند. تا این‌جا واکسن محدودی از برکت گرفتیم. واکسن پاستور هم همین‌طور بسیار محدود است. باید دور از فشارهای غیر علمی، ایمن‌ترین واکسن را ارائه دهیم. ما در معاونت بهداشت مصرف کننده واکسن هستیم. انتظارمان این است که سازمان غذا و دارو و دستگاه‌های نظارتی حداکثر نظارت و دقت را در رعایت استانداردها بکنند تا ایمن‌ترین واکسن تامین شود.

وی تاکید کرد: چیزی که در مورد واکسن‌های داخلی مهم است این است که بتوانیم به دور از فشارهای غیر علمی یک فرآیند علمی محض را شاهد باشیم تا با نگاهی به مشکلات کشور و نیاز کشور ایمن‌ترین واکسن را در اختیار ما قرار بدهند.

سیاست‌ دوگانه یکی از چالش‌های پیش روی واکسن پاستور

در ادامه این برنامه دکتر احسان مصطفوی، اپیدمیولوژیست انسیتیتو پاستور و مجری کارآزمایی بالینی فاز سه واکسن پاستور، چالش‌های پیش روی این شرکت را در زمینه تزریق پلاسبو عنوان کرد.

وی ضمن تشریح تکنولوژی این واکسن گفت: پایه واکسن پاستور بر اساس واکسن سوبرانای ۲ است، پلتفرم آن یک واکسن نوترکیب است. مطالعه بالینی فاز در گروه سنی ۱۸ تا ۸۰ سال است و تاثیر واکسن را در پیشگیری از عفونت، پیشگیری از موارد شدید عفونت و پیشگیری از مرگ ناشی از کووید بررسی می‌کند.

وی ادامه داد: در این مطالعه تاثیر چهار واکسن، و یک پلاسبو در شش شهر مورد بررسی قرار گرفت و در دو شهر نیز علاوه بر سوبرانا ۲، تاثیر یک دوز واکسن سوبرانا بوستر هم بررسی شد. در حال حاضر فاز سه کارآزمایی بالینی در دو کشور کوبا و ایران انجام شده، در کشور کوبا نتایج این کارآزمایی روی ۴۴ هزار نفر منتشر شده است. در ایران روی ۲۴ هزار نفر داوطلب انجام شده است و همه داوطلبین دو دوز و یا سه دوز واکسن را دریافت کردند.

مصطفوی در خصوص چالش‌های این مطالعه گفت: این مطالعه می‌توانست زودتر آغاز شود و با چالش‌های کم‌تری مواجه شود. ما حدود یک ماه پیش نتایج اینتری ریپورت فاز سه را در اختیار سازمان غذا و دارو قرار داریم ولی استفاده اضطراری از این واکسن را منوط به دریافت نتایج اینتری ریپورت دو فاز سه از کشور کوبا شد.

وی تشریح کرد: واقعیت این است که بین همکاران این سوال ایجاد می‌شود که چگونه می‌شود که بدون هیچ نتیجه‌ای از کاندیدای یک واکسن دیگر، مجوز استفاده اضطراری داده شود ولی همچنان نتایج اینتری ریپورت فاز دو نیاز باشد. این استانداردهای دو گانه از ابتدای مطالعه مشکلات متفاوتی را ایجاد کرده است ولی سعی کردیم که کم‌تر وارد این حاشیه‌ها شویم.

در مورد بحث پلاسبو این ذهنیت وجود داشت که اگر روند واکسیناسیون در کشور با همان سرعت قبل و کند پیش می‌رفت درصد قابل توجهی از جمعیت هدف ما تحت پوشش واکسیناسیون قرار نمی‌گرفتند. سرعت گرفتن واکسیناسیون در کشور و تحت پوشش قرار گرفتن گروه‌های هدف بیشتر باعث شد که ما در ماه‌های اخیر با یک چالش جدی مواجه شدیم.

وی تشریح کرد: ما از روز اول به داوطلبین گفتیم که اگر شما در اولویت واکسیناسیون کشور قرار گرفتید، حقتان این است که بدانید در کدام گروه (گروه دارونما یا واکسن) قرار گرفتید. در حال حاضر توجیح کردن این افراد برای ماندن در مطالعه و مخصوصا توضیح این موضوع و نفع جمعی ماندن آن‌ها در مطالعه انرژی زیادی از همکاران ما می‌گیرد.

موضوع دیگر این است که ما می‌دانیم چه گروه‌هایی تحت پوشش واکسن قرار گرفتند و این قابل ارزیابی از طریق وزارت بهداشت است. مشکل دیگر در دسترس قرار گرفتن واکسن‌ها از مبادی غیر رسمی است و ما نمی‌توانیم از آن مطلع شویم و راستی آزمایی کنیم. این چالش‌های جدی است که اگر ما در زمان فعلی می‌خواستیم این آغاز کنیم، می‌دانستیم که انجام این مطالعه با شکل موجود و در زمان فعلی و با شرایط فعلی غیر ممکن به نظر می‌رسد.

شرایط سخت مطالعات واکسن برکت 

دکتر حامد حسینی؛ عضو تیم اجرایی کارآزمایی بالینی واکسن برکت نیز در خصوص چالش‌هایی که این تیم برای انجام مطالعات واکسن با آن مواجه بودند، گفت: ما فاز سه را ۲۶ خرداد آغاز کردیم و ۲۷ تیر تمامی داوطلبین دوز دوم واکسن را دریافت کردند. بنابراین دو هفته بعد از دریافت دوز دوم زمانی است که ما می‌توانیم با فالوآپ دو ماهه به بررسی اثربخشی واکسن بپردازیم. با توجه به تسریع واکسیناسیون چالشی که به وجود آمده این است که افراد تمایل دارند که بدانند در گروه واکسن بودند یا پلاسبو!

وی ادامه داد: علاوه بر این چالش، یک چالش ظاهری است که می‌توانیم از قبل افراد را آگاه کنیم که شما با این شرایط می‌توانید وارد مطالعه شوید و این موضوع اهمیت رضایت آگاهانه را بیش از پیش تاکید می‌کند و بسیاری از مشکلاتی که برخی داشتند این بوده که فرآیند آگاه‌سازی را با ترجیحی که در واکسیناسیون داشتند، خلط کردند و هرچه افراد آگاه نباشند این مشکل بیشتر به وجود می‌آید.

حسینی همچنین متذکر شد: چالش دیگر این است که افرادی هستند آگاهانه به طور مکرر به آزمایشگاه‌ها مراجعه می‌کنند و سطح آنتی‌بادی‌های خود را چک می‌کنند. یعنی افرادی که به خوبی آگاهی دارند هم با یک برگه به ما مراجعه می‌کنند و می‌گویند که من تست دادم آنتی‌بادی من بالارفته، یعنی من واکسن زدم و دیگر لازم نیست در سامانه وزارت بهداشت ثبت‌نام کنم، یا این‌که می‌گویند آنتی‌بادی من نرفته بالا و من می‌خواهم در سامانه ثبت‌نام کنم و واکسن بزنم. با این‌که فرآیند آگاه‌سازی می‌تواند راه‌گشا باشد، دسترسی افراد به آزمایشگاه فضا را بسیار سخت می‌کند.

حسینی تاکید کرد:‌ در دو سه هفته گذشته با افرادی مواجه بودیم که اعلام می‌کنند من این واکسن را زدم و خیلی خوب بوده و یا این‌که تاثیری نداشته است. این اتفاقات باعث می‌شود که کار از کنترل پژوهشگر خارج شود.

وی ادامه داد: تصور می‌کردم که به دلیل آگاه‌سازی خوبی که در داوطلبان انجام داده‌بودیم، می‌توانیم بر این مشکلات غلبه کنیم ولی با انجام تست‌های آنتی‌بادی تا حد زیادی این شکست را پذیرفتم که در ادامه حداقل شرایط سخت‌تر پیش خواهد رفت.

در ادامه این نشست، دکتر ساغر براتی؛ مسئول علمی بخش تحقیق و توسعه واکسن سیناژن که یکی از دو واکسنی است که تقاضای آغاز تحقیقات بالینی فاز سه را دارد، دلایل تمایل به استفاده از پلاسبو در کارآزمایی بالینی را تشریح کرد.

براتی عنوان کرد: به دلیل قرارداد شرکت سیناژن با شرکت استرالیایی، مطالعه باید همراه با پلاسبو پیش برود و اگر به این شکل ادامه پیدا نکند، ممکن است در ادامه همکاری با مشکل مواجه شود.

همچنین دکتر مسعود سلیمانی دودران؛ استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی ایران و عضو تیم اجرایی کارآزمایی‌ بالینی واکسن‌ رازی؛ به توضیح در خصوص دلایل استفاده تیم واکسن رازی از شیوه Non Inferiority‌ و مقایسه تاثیر واکسن با یک واکسن تایید شده، پرداخت.

سلیمانی پیشنهاد داد که برای جلوگیری از مشکلات پیش رو سه کاندید واکسن رازی، سیناژن و فخرا مطالعه فاز سه بالینی خود را با یک گروه پلاسبو پیش ببرند تا افراد گروه پلاسبو کم‌تر شوند.

توسعه واکسن در ایران تا کی قرار است ادامه پیدا کند؟

در ادامه دکتر فریبا اصغری؛ دانشیار اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و عضو کمیته ملی اخلاق و دکتر مسعود یونسیان؛ استاد اپیدمیولوژی دامشگاه علوم پزشکی تهران به بررسی چالش‌های این دو رویکرد پرداختند.

دکتر اصغری در این خصوص گفت: در حوزه اخلاق در پژوهش به «بیانیه هلسینکی» ارجاع زیادی می‌شود. در این بیانیه عنوان شده که وقتی مداخله ثابت‌شده‌ای وجود دارد باید حتما گروه کنترل مداخله‌ای دریافت کند. اگر در شرایطی به دلایل متدولوژیک استدلال قابل قبولی وجود داشته باشد باید حتما مطالعه با دادن پلاسبو انجام شود و افراد گروه کنترل در معرض ریسک جدی قرار نگیرند.

وی ادامه داد:‌ WHO هم ذکر می‌کند که وقتی واکسن اثربخش و ایمنی در سیستم سلامت عمومی وجود داشته باشد و در دسترس قرار داشته باشد، دادن پلاسبو غیر اخلاقی است و اگر نتوانیم راه ساده‌ای برای کاهش عوارض و صدمات گروه کنترل داشته باشیم، کرونا کشنده است و می‌تواند عوارض زیادی داشته باشد و نمی‌توان به راحتی عوارض دادن پلاسبو را نادیده گرفت.

اصغری به چالش‌های انجام مطالعه به صورت Non Inferiority اشاره کرد و گفت: این روش هم چالش‌هایی دارد. در این مطالعات ما عملاً هیچ ارزش افزوده‌ای به دست نمی‌آوریم و نمی‌توانیم مفیدتر بودن، بهتر بودن و بالاتر بودن را بیان کنیم. می‌گوییم که اثربخشی یک واکسن در حد اثربخشی یک واکسن تاییدشده و یا کمی پایین‌تر از آن است.

وی ادامه داد: چالش دیگر این است که ما یک non inferiority margin در نظر می‌گیریم و می‌گوییم اثربخشی این واکسن در یک حدی از اثربخشی یک واکسن دیگر کم‌تر است و کم‌تر بودن اثربخشی را می‌پذیریم. اگر خروجی یا بازده جدی باشه، حتی یک ذره هم در مقیاس بزرگ می‌تواند خطرناک باشد. اگر یک واکسن قرار باشد کل جمعیت کشور را پوشش دهد و جلوی مرگ ۱۰۰ هزار نفر را بگیرد. اگر ما مقایسه کنیم با یک واکسنی که ۱۰۰ درصد جلوی یک واکسن را می‌گیرد، و ۹۰ درصد را هم به عنوان مارژین بپذیریم، یعنی از هر ۱۰۰ هزار مرگ که قرار است در جامعه اتفاق بیفتد ما به ۱۰ هزار مرگ رضایت دادیم. این از نظر اخلاقی قابل چشم پوشی نیست.

دانشیار اخلاق پزشکی دانشگاه تهران تشریح کرد: این مطالعات باید active control صحیحی داشته باشند و اثربخشی آن دقیق باشد و اگر به این صورت نباشد عدم قطعیت در مطالعات non inferiority‌ زیاد می‌شود. به خصوص اگر اثربخشی مداخله ثابت‌شده در حد ضعیف یا متوسط باشد، مثلا اگر یک واکسن در حد حداقل‌های قابل قبول FDA باشد (حدود ۶۰ درصد)، این روش اصلا فایده‌ای نداشته و اثربخش نبوده است.

اصغری به تشریح چالش رضایت آگاهانه پرداخت و گفت: چالش دیگر این است که اگر به درستی رضایت آگاهانه گرفته نشود، یک جور فریب مردم نیز محسوب می‌شود. چون آدم‌ها وقتی واکسن تایید شده در سیستم سلامت عمومی وجود داشته باشد، زمانی در یک مطالعه شرکت می‌کنند که احساس کنند یک واکسن بهتر ممکن است دریافت کنند. اگر قرار باشد که نشان بدهد اثر یک واکسن از واکسن تایید شده تا یک حدی کم‌تر است، آیا افراد شرکت می‌کنند؟ و به افراد گفته می‌شود؟ این که مطالعه non inferiority برای اینکه جواب خوبی به اثربخشی واکسن بدهد، چقدر به ما داده کافی می‌دهد ، خیلی خیلی مهم است.

وی افزود: اگر بخواهیم به واکسن‌های کرونای ایران اشاره کنیم چالشی که وجود دارد این است که اثربخشی واکسن‌های تاییدشده در جوامع مختلف متفاوت است و می‌تواند متفاوت باشد. چون واریانت‌های مختلف در کشورهای مختلف وجود دارد و خصوصیات جمعیت‌شناختی کشورها نیز متفاوت هستند. ما عملا در خصوص اثربخشی واکسن‌های تاییدشده چه در ایران تایید شده باشند و چه در سازمان جهانی بهداشت در آمریکا، اطلاعاتی نداریم.

همچنین کارآزمایی‌های بالینی non inferiority‌ احتیاج به حجم نمونه بیشتر و فالوآپ طولانی مدت دارند؛ اما فالوآپ مطالعات واکسن‌های تایید شده در حد دو سه ماه بوده است و امکان بررسی اثربخشی بلندمدت آن‌ها وجود ندارد و نمی‌توان آن را به مطالعات non inferiority‌ تعمیم داد.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به اعلامیه ۲۰۲۰ سازمان جهانی بهداشت گفت: اگر در مطالعات کنونی و مطالعات آینده از پلاسبو استفاده کنیم به هیچ وجه نقض بیانیه هلسینکی و راهنماهای who و ... به وجود نمی‌آید و همچنان می‌تواند اخلاقی باشد. اگر ببینیم که با مطالعات non inferiority‌ نمی‌توان جواب علمی و درستی به اثربخشی واکسن بدهیم.

وی ادامه داد: بنابراین اگر بخواهیم وقتی که واکسن موثری وجود دارد، بخواهیم مقایسه کنیم، تا وقتی که یافته‌های ایمونولوژیک وجود ندارد، پلاسبو کنترل‌ها زمانی می‌توانند اخلاقی باشند که مطالعه محدود شود به افرادی که در خطر ابتلا نیستند یا به خاطر سن‌ و بیماری‌های زمینه‌ای در گروه‌های با ریسک کم محسوب شوند و تاکید شود به داوطلبین که واکسن در سیستم سلامت عمومی وجود دارد و می‌توانید به جای این مطالعه در آن‌جا شرکت کنید و عنوان شود که ممکن است شما در گروه پلاسبو قرار بگیرید و در معرض ابتلا به بیماری باشید.

اصغری تاکید کرد: در این شرایط حجم نمونه بسیار کاهش پیدا می‌کند ولی شدنی است. اگر در کشور دیگری بروید و این مطالعه را انجام دهید مثل کاری که شرکت «سانوفی» در کشورهای آفریقایی و ... انجام داد، شاید شدنی‌تر باشد.

اصغری در پایان با مطرح کردن سوالی اخلاقی عنوان کرد: در ایران تا کی و تا چتد واکسن را قرار است اجازه دهیم و پیگیری کنیم و به توسعه واکسن در کشور ادامه دهیم؟ تا کی واکسن کالای استراتژیک محسوب می‌شود و باید به توسعه آن ادامه دهیم؟

در ادامه بحث اساتید، متخصصان و پژوهشگران هر یک نظرات، پیشنهاد و انتقادات خود را ارائه کردند.

در پایان نجفی، معاون تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت اظهار کرد که به دلیل بحث‌های خوبی که در این نشست مطرح شد، کمیته اخلاق می‌تواند تصمیم‌گیری بهتری در مورد این شرایط داشته باشد.

نتایج نهایی در خصوص این چالش‌ها، امروز پس از جلسه کمیته اخلاق در پژوهش اعلام خواهد شد.

انتهای پیام