مجتبی کیهانی‌جم، کارشناس ارزیاب خسارت بیمه‌ درمان، در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به برخی اظهارنظرها مبنی بر سود بردن بیمه‌های تکمیلی از اجرای طرح تحول سلامت، اظهار کرد: اساسا طرح تحول سلامت نه تنها هیچ سودی برای بیمه‌های تکمیلی نداشته، بلکه باعث ایجاد ضررهایی برای بیمه‌ها هم شده است. حالا که بیمه‌های سلامت تنها در مراکز دولتی و آموزشی قابل ارائه است و معمولا شهروندان هم نسبت به این بیمارستان‌های آموزشی دید خوبی ندارند بیشتر به سمت استفاده از خدمات بیمارستان‌های خصوصی می‌روند که در این شرایط باز هم هزینه‌ها روی دوش بیمه‌های تکمیلی می‌افتد.

او با بیان اینکه همزمان با انجام طرح تحول سلامت، کتاب ارزشهای نسبی به عنوان مرجعی از طرف دولت برای برآورد خسارتهای درمان مورد استفاده قرار گرفته است ادامه داد: با توجه به افزایش یکباره "کای" ارزش نسبی در کتاب جدید نسبت به "کای" جراحی در کتاب کالیفرنیا قدیم، هزینه های بسیار بیشتری روی دوش بیمه های تکمیلی افتاده که در این چند سال اخیر باعث ضررهای فراوانی برای شرکتهای بیمه، مخصوصا در قراردادهای تمام درمانی که بسیاری از شرکتهای بیمه با بیمه گذارانشان دارند، شده است.

کیهانی‌جم با بیان این‌که بیمه‌های تکمیلی موظف هستند مازاد تعهدات بیمه‌های پایه را تقبل کنند، گفت: برای مثال در بحث دارو اگر کسی از بیمه پایه استفاده کند بیمه‌های تکمیلی موظف هستند مازاد هزینه‌های بیمه گر اول را که همان فرانشیز است پرداخت کنند. به شرطی که آن داروی خریداری شده طبق آیین‌نامه ۷۴ بیمه مرکزی، بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور باشد.

وی با بیان این‌که در سایر موارد بیمه‌های تکمیلی موظف هستند تعهدات خود را بدون توجه به بیمه‌های پایه انجام دهند، ادامه داد: مثلا در جراحی قلب باز چه بیمه پایه این عمل را تقبل کند و چه تقبل نکند بیمه تکمیلی موظف است این هزینه را برآورد کرده و پرداخت کند حال اگر این خدمت در بیمارستان خصوصی که تحت پوشش بیمه پایه نیست انجام شود، بیمه تکمیلی باید هزینه بسیار بالاتری را تقبل کند، بنابراین بهتر بود طرح تحول سلامت به گونه ای بود که تمام مراکز درمانی اعم از آموزشی یا خصوصی را شامل می‌شد.

این کارشناس ارزیاب خسارت بیمه‌ درمان همچنین بیان کرد: بیمه‌های تکمیلی موظف هستند برخی از تعهداتی که بیمه‌های پایه متقبل نمی‌شوند هم پوشش دهند، اما چون در برخی از موارد مانند هزینه‌های دندان این هزینه‌ها بالا است و سازمان‌های بالادستی قوانین و مقررات لازم در این زمینه‌ها را طراحی نکرده‌اند، بیمه‌ها مجبور هستند سقف محدودی را برای این‌گونه تعهدات تعیین کنند که در نتیجه باعث نارضایتی بیمه شده از شرکتهای بیمه می‌شود. بنابراین بسیار بهتر بود در طرح تحول نظام سلامت، ساز و کاری برای پرداخت اینگونه هزینه ها توسط بیمه های پایه طراحی می‌شد تا بار پرداخت این هزینه های واجب که تاثیر مستقیم در سلامت افراد دارد تنها به دوش بیمه های تکمیلی و بیمه شده ها نباشد.

این ارزیاب خسارت درمان در پایان تاکید کرد که نظام سلامت و شرکتهای بیمه باید برنامه ای در جهت پیشگیری از ابتلا به بیماری ها داشته باشند چرا که این موضوع هم به نفع سلامت جامعه است و هم باعث کاهش خسارتهای مربوطه خواهد شد.

به گزارش ایسنا، پیش از این سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی - وزیر بهداشت، در مراسم نکوداشت روز ملی بیمه سلامت با بیان اینکه بیمه‌های تکمیلی جایگاه درستی در نظام سلامت ندارند گفته بود که بیمه‌های تکمیلی از طرح تحول نظام سلامت سود هم برده‌اند.

انتهای پیام