برنامه پزشك خانواده یكی از موثرترین روش‌های افزایش دسترسی مردم و تحقق عدالت در برخورداری از خدمات سلامت است كه ضمن تامین خدمات مورد نیاز مردم، امكان سوءاستفاده از نیازهای سلامت توسط ارایه‌دهندگان خدمات سلامت را نيز محدود می‌كند.

نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع براي اجرا در مناطق شهري كشور فروردين ماه امسال به تصويب هيات دولت رسيد و برنامه‌ريزي‌ها براي اجراي آن آغاز شده است. در اين ميان برخي صاحبنظران حوزه سلامت به ويژه در بخش خصوصي، اشكالات و ايراداتي را بر اين دستورالعمل وارد دانسته‌اند كه دكتر محمد شريعتي، رييس ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در گفت‌وگوي تفصيلي با ايسنا به اين اما و اگرها پاسخ داد.

دكتر شريعتي در اين گفت‌وگو اجراي نسخه شهري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع را فرصت مغتنمي براي اشتغال پزشكان عمومي و ماماها بويژه پزشكان و ماماهاي بيكار مي‌داند و برخي نگراني‌هاي مبني بر بيكار شدن پزشكان با اجراي اين برنامه را رد مي‌كند و با بيان اينكه نمي‌دانم افرادي كه اين نگراني را ايجاد كرده‌اند چه قصد و غرضي داشته‌اند، مي‌گويد: اين برنامه آنقدر براي پزشكان جذاب است كه پزشكان بيكارهم به تاسيس مطب اقدام مي‌كنند و ديگر معضلي به نام پزشك بيكار را نخواهيم داشت.

وي همچنين از اصلاح سرانه 1750 توماني پزشك خانواده در سال 91 خبر مي‌دهد و اين نويد را مي‌دهد كه با اصلاح اين سرانه، درآمد بيش از 4 ميليون توماني پزشكان خانواده از افزايش قابل توجهي برخوردار خواهد شد.

شريعتي همچنين با اشاره به تدابير انديشيده شده درباره نحوه ارايه خدمات پزشك خانواده به مسافران و رفع مشكلات بيمه‌اي اين برنامه ملي خبر مي‌دهد و درعين حال مي‌گويد: با اجراي نسخه 02 بار مراجعات به اورژانس‌هاي بيمارستاني زياد نمي‌شود.

به گفته رييس ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در اين برنامه، پزشك خانواه كارمند دولت نيست.

وي ضمن بيان اينكه ثبت‌نام و عضويت پزشكان عمومي در برنامه پزشك خانواده اجباري نيست، مي‌گويد: اگر فردي مطب دارد و تمايلي ندارد كه پزشك خانواده شود طبق قانون با وي عمل مي‌شود. در قانون نيز آمده است افرادي كه نخواهند وارد سامانه سلامت ايرانيان شوند، از يارانه‌هاي بخش سلامت برخوردار نخواهند شد و نمي‌توانند با بيمه‌هاي پايه و تكميلي قرارداد ببندند. بر اين اساس اين افراد مي‌توانند طبابت كنند اما تنها به صورت آزاد بيمار را ويزيت مي‌كنند و نمي‌توانند دارو در دفترچه تجويز كنند. از طرف ديگر وقتي كه پزشك خانواده فعال است و مراجعه به وي نيز رايگان است، دليلي ندارد مردم به آن پزشكان كه با بيمه قرارداد ندارند، مراجعه كنند. در مجموع مقررات نظام سلامت در قانون برنامه پنجم به گونه‌اي طراحي شده كه افراد براي حضور در برنامه پزشك خانواده تمايل داشته باشند.

دكتر شريعتي

شريعتي همچنين به تشريح جايگاه ماماها، داروسازان و داروخانه‌ها در نسخه 02 پزشك خانواده پرداخت كه مشروح گفت‌وگوي ايسنا با دكتر محمد شريعتي، رييس ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در پي مي‌آيد:

ايسنا: عنوان شده است كه با اجراي نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اشتغال حدود 40 هزار پزشك عمومي (از مجموع حدود 80 هزار پزشك عمومي در كشور) با خطر مواجه مي‌شود و در خوشبينانه‌ترين حالت تنها 30 تا 35 هزار پزشك عمومي در اين برنامه به كار گرفته خواهند شد، توضيح شما در اين باره چيست؟

شريعتي: وقتي برنامه‌اي ملي تدوين مي‌شود تمام بررسي‌هاي لازم در مورد آن برنامه صورت مي‌گيرد. اين سوال با يك عمليات رياضي ساده پاسخ داده مي‌شود؛ در حال حاضر تنها 23 هزار پزشك مطب‌دار در كشور فعالند، چگونه مي‌شود كه حدود 40 هزار نفر از آنها بيكار شوند؟ از طرف ديگر برنامه پزشك خانواده فعاليت ساير پزشكان را تحت تاثير قرار نمي‌دهد؛ به عنوان مثال پزشكي كه در اورژانس يا ستاد فعال است در جاي خود باقي مي‌ماند. بنابراين جاي اين سوال است كه 23 هزار پزشك چگونه بيكار خواهند شد در حالي كه 30 تا 35 هزار پزشك براي اجراي اين برنامه به كار گرفته مي‌شوند؟ بر اين اساس براي اجراي نسخه 02 علاوه بر اين 23 هزار پزشك مطب‌دار، عملا حدود 10 هزار پزشك جديد نيز به كار گرفته مي‌شوند.

در مورد تعداد پزشكان نيز از يك سو تعداد پزشكان بالفعل و از سوي ديگر تعداد پزشكان بالقوه مطرح است كه تعداد پزشكان بالقوه بوسيله شماره نظام پزشكي و از سازمان نظام پزشكي قابل استخراج است. اما تعدادي از پزشكان عمومي ديگر نيز هستند كه به كارهاي ديگر مشغولند. تعدادي نيز يا در اورژانس‌ها يا در ستادهاي دستگاه‌هاي مرتبط كار مي‌كنند. برخي ديگر نيز ممكن است طرح‌شان را گذرانده و در خانه بيكار باشند. اجراي برنامه پزشك خانواده فرصت مغتنمي براي پزشكان بيكار است. درمجموع با اجراي اين برنامه براي اشتغال پزشكان جاي اميدواري هست اما نگراني نه. نمي‌دانم افرادي كه اين نگراني را ايجاد كرده‌اند چه قصد و غرضي داشته‌اند. در مجموع با اجراي نسخه شهري برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع حتي ممكن است با كمبود پزشك مواجه شويم؛ البته اين برنامه آنقدر براي پزشكان جذاب است كه پزشكان بيكارهم به تاسيس مطب اقدام مي‌كنند و به اين ترتيب با كمبود پزشك و يا پزشك بيكار مواجه نخواهيم شد.

ايسنا: برخي صاحب نظران حوزه سلامت سرانه 1750 توماني اين برنامه در سال 90 را براي سال 91 كافي نمي‌دانند و معتقدند كه با توجه به جمعيت تحت پوشش هر پزشك، رقم پرداختي به پزشكان در اين برنامه منطقي نيست، لطفا در اين باره نيز توضيح دهيد.

شريعتي: با عدد و رقم سال 90 ماهانه بيش از چهار ميليون تومان به پزشك خانواده پرداخت خواهد شد. اما اين سرانه در سال 91 افزايش خواهد داشت و به زودي اين افزايش در ميزان سرانه اعلام خواهد شد. با عدد و رقم سال 91 افزايش بسيار خوبي در پرداختي‌ها به پزشك خانواده صورت خواهد گرفت. به اين ترتيب اين افراد با 2500 نفر جمعيت تحت پوشش، طبابتي علمي و غيرتجاري خواهند داشت و حقوقي خوب و البته تضميني دريافت خواهند كرد. در برنامه پزشك خانواده درآمد ماهيانه پزشك تضميني است. در مورد سرانه اين برنامه نيز بايد بگويم كه اين موضوع، مبحث مبهم و پيچيده‌اي نيست؛ در دستورالعمل و مصوبه دولت به صورت شفاف عنوان شده است كه اين رقم دقيقا عدد سال 90 است و در سال 91 بايد مجددا تعيين شود.

ايسنا: اگر يك پزشك عمومي مايل به همكاري در اين برنامه نباشد با توجه به اين كه بيمه‌ها با وي قراردادي نخواهند داشت، سرنوشت وي چه مي‌شود؟

شريعتي: در حال حاضر بسياري از پزشكان ستادي مايلند كه در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع شركت كنند. بنابراين با اجراي اين برنامه در استان تهران يكي از مشكلات آن خواهد بود كه نيروهاي ستادي خارج مي‌شوند و به برنامه پزشك خانواده مي‌پيوندند. همچنين بسياري از پزشكان از درمانگاه‌ها و اورژانس‌ها خارج مي‌شوند و وارد اين برنامه مي‌شوند به اين ترتيب پزشكاني كه بيكارند مي‌توانند جايگزين آنها شوند؛ علاوه بر آنكه بسياري از اين پزشكان بيكار نيز مي‌توانند پزشك خانواده شوند. اما اگر فردي مطب دارد و تمايلي ندارد كه پزشك خانواده شود طبق قانون با وي عمل مي‌شود. بر اساس قانون برنامه پنجم در سال اول برنامه ( سال90) بايد سامانه جامع و همگاني سلامت توسط وزارت بهداشت طراحي و به تصويب دولت مي‌رسيد و از سال دوم برنامه نيز اجرايي مي‌شد. اين سامانه سال اول طراحي شد و در 26 فروردين امسال به تصويب دولت رسيد. اجراي آن نيز از امسال يعني سال دوم برنامه در حال پيگيري است. در قانون نيز عنوان شده است افرادي كه نخواهند وارد سامانه سلامت ايرانيان شوند، از يارانه‌هاي بخش سلامت برخوردار نخواهند شد و نمي‌توانند با بيمه‌هاي پايه و تكميلي قرارداد ببندند. بر اين اساس اين افراد مي‌توانند طبابت كنند اما تنها به صورت آزاد بيمار را ويزيت مي‌كنند و نمي‌توانند دارو در دفترچه تجويز كنند. از طرف ديگر وقتي كه پزشك خانواده فعال است و مراجعه به وي نيز رايگان است، دليلي ندارد مردم به آن پزشكان كه با بيمه قرارداد ندارند، مراجعه كنند. در مجموع مقررات نظام سلامت در قانون برنامه پنجم به گونه‌اي طراحي شده كه افراد براي حضور در برنامه پزشك خانواده تمايل داشته باشند.

ايسنا: با توجه به حجم وظايف در نظر گرفته شده براي پزشكان خانواده و همچنين با علم به اينكه موضوع كه برنامه پزشك خانواده سلامت محور است نه درمان محور، يك پزشك چگونه مي‌تواند پاسخگوي نيازهاي سلامتي 2500 نفر جمعيت تحت پوشش خود باشد؟

شريعتي: برخي دوستان در اين باره اشتباه مي‌كنند، البته برخي وقت‌ها اين اشتباهات عمدي است. در اين باره بايد گفت كه پزشك خانواده يك فرد نيست بلكه يك برنامه است و در برنامه پزشك خانواده به ازاي هر 10 هزار نفر جمعيت 17 نفر خدمت ارايه مي‌كنند. بنابراين اين طور نيست كه به ازاي هر 2500 نفر جمعيت يك پزشك ارايه خدمت كند. به اين ترتيب با يك حساب رياضي ساده مشخص مي‌شود كه به ازاي هر 588 نفر جمعيت، يك سرويس دهنده خدمات وجود خواهد داشت. پزشك افسر تيم سلامت است و لازم نيست تمام كارها را خودش انجام دهد. اقدامات ميان اعضاي تيم سلامت از جمله ماما يا پرستار، كارشناس تغذيه، رواشناس باليني، كاردان بهداشت خانواده، بهداشت محيط ، مبارزه با بيماري‌ها و ... تقسيم خواهد شد. از طرف ديگر مسوول هماهنگي يك تيم 17 نفره سلامت، «پزشك خانواده مسوول» است كه در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه پزشك خانواده مي‌نشيند و مسوول نظارت بر مطب‌هاي اطرافش است. در جهت اين كه اين پزشك بتواند مديريت لازم را انجام دهد، سقف افراد تحت پوشش وي دوهزار نفر در نظر گرفته شده است.

ايسنا: آيا پزشك عمومي با ورود به برنامه پزشك خانواده كارمند دولت مي‌شود؟ برخي صاحب نظران حوزه سلامت عنوان مي‌كنند منابع مالي براي اجراي اين برنامه شفاف بيان نشده است. چه ضمانتي وجود دارد كه پزشك خانواده شهري در تامين منابع و پرداخت به موقع درآمد پزشكان به سرنوشت پزشك خانواده روستايي دچار نشود؟

شريعتي: در اين برنامه، پزشك خانواه كارمند دولت نيست. اگر كارمند دولت باشد يك دهم اين مبلغ را نمي‌توان به وي پرداخت كرد. در اين برنامه از پزشك خريد خدمات مي‌شود. حال سوال اين است كه اگر درآمدش به موقع پرداخت نشود چگونه مي‌تواند پول پرستار يا مامايي را كه در مطب به كار گرفته است، پرداخت كند؟ البته اين سوال را بايد از بيمه‌ها پرسيد اما اين سوال را در حضور ما از بيمه‌ها پرسيدند و بر اساس پاسخ وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي به آن پاسخ مي‌دهم. برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، برنامه‌اي ملي است؛ برنامه‌اي است كه رياست محترم جمهور، رييس ستاد ملي آن است. بنابراين بديهي است كه منابع اجراي اين برنامه را دولت تامين مي‌كند. در 22 تير ماه سال گذشته همراه با مقام عالي وزارت و معاون بهداشتي وزارتخانه، گزارش نسخه 02 را در هيات دولت ارايه كرديم و در آن جلسه به مدت يك ساعت و نيم تنها به موضوع پزشك خانواده پرداخته شد. رياست محترم جمهور نيز برنامه پزشك خانواده را به دقت مورد توجه قرار داد و با توجه به مزاياي اين برنامه دستور بر اجراي دو ساله آن دادند. در همان جلسه نيز رياست جمهور دستور دادند كه منابع اجراي اين برنامه براي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي تامين شود. در جلسه ستاد هماهنگي اجراي برنامه پزشك خانواده نيز يكي از كارشناسان ارشد معاونت برنامه‌ريزي و نظارت و راهبردي رياست جمهوري حضور رسمي داشتند و از طرف مديران ارشد اين معاونت اعلام كردند كه از نظر تامين منابع نگراني وجود ندارد. اين موضوع مبحث ارزشمندي است و ما نيز معتقديم كه دولت از اين برنامه حمايت كرده و طبيعتا منابع آن را نيز تامين خواهد كرد. دكتر عباس اكبريان، مدير كل دفتر بيمه‌هاي سلامت وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي در جلسه‌اي عنوان كردند كه پيگيرند حتي در صورت امكان درصد زيادي از درآمد پزشكان به صورت پيش پرداخت به آنها پرداخت شود. از طرف ديگر بايد تاكيد كرد حوزه سلامت از بهترين مكان‌ها براي هزينه كرد بخشي از درآمد ناشي از هدفمندي يارانه‌هاست.

ايسنا: بخش خصوصي از نوع انعقاد قراردادها ميان پزشكان و بيمه‌ها و امكان يك طرفه بودن اين قراردادها ابراز نگراني كرده است، آيا وزارت بهداشت بررسي در اين باره داشته است؟

شريعتي: قراردادهايي كه در برنامه پزشك خانواده منعقد خواهد شد، بايد دقيقا منطبق با نسخه 02 باشد. قراردادهايي كه تاكنون بيمه‌ها براي استفاده در استان‌ها آماده كرده‌اند در ستاد كشوري بررسي كرده‌ايم؛ اين قراردادها به هيچ وجه يك طرفه نيست و تعهدات دوطرف كاملا مشخص است. نمي‌دانم چطور است كه صحبت‌هاي غيردقيق زياد عنوان مي‌شود.

ايسنا: برخي به ميزان زياد ساعات كار پزشك در برنامه پزشك خانواده شهري انتقاد دارند. ساعات كار پزشكان خانواده چنين عنوان شده؛ 8 صبح تا 12 ظهر، 16 تا 20 از 20 تا 23 به صورت on call و از 23 به بعد هم تلفن پزشك روشن باشد تا بيمار در صورت نياز با وي تماس بگيرد. لطفا در اين باره توضيح دهيد.

شريعتي: در اين برنامه مبحثي به عنوان on call نداريم. در اين زمينه «مشاوره تلفني» در نظر گرفته شده است. مشاوره تلفني از مراجعه بي‌مورد بيمار به پزشك جلوگيري مي‌كند. اكنون در حال بررسي ساعتي هستيم كه پزشك خانواده بايد تلفنش روشن باشد؛ در اين زمينه ممكن است تغييراتي به نفع راحتي پزشك صورت گيرد. از طرف ديگر ساعت كار پزشكان نيز در دستورالعمل 02 عنوان شده است. بند 11 اين دستورالعمل به مبحث مشاوره تلفني مي‌پردازد كه بر اساس آن پزشك خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز (به جز ساعت 10 شب تا 7 صبح كه با درخواست ستاد استاني و تاييد ستاد كشوري قابل تغيير است) با در اختيار قرار دادن تلفن ثابت و همراه خود به تمام تماس‌هاي تلفني جمعيت تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارايه مشاوره و راهنمايي اقدامات لازم را انجام دهد. اين دستورالعمل آنقدر خوب نوشته شده كه بسياري از موارد را در اختيار استان گذاشته است و در صورت لازم مي‌توان آن را اصلاح كرد. از طرف ديگر در مصوبه دولت آمده است كه دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري موسوم به نسخه 02 و اصلاحات بعدي آن كه به تصويب ستاد اجرايي كشوري مي‌رسد، تصويب و جهت اجرا ابلاغ مي شود. بنابراين دولت اين اجازه را داده كه اصلاحات بعدي اين نسخه كه به تاييد ستاد كشوري مي‌رسد نيز اجرايي شود. به اين ترتيب امكان رشد و توسعه براي آن وجود دارد.

ايسنا: بنابراين امكان اصلاح در اين برنامه وجود دارد؟ آيا امكان ويرايش نسخه 03 هم خواهد بود؟

شريعتي: اين برنامه براي اجرا نوشته شده و اگر بخواهد اصلاح شود در حين اجرا، اصلاح مي‌شود. بنابراين اين طور نيست كه اجراي آن معطل اصلاحات شود. دستورالعمل فعلي در حد كافي براي اجرا خوب است. اما از آنجايي كه هيچ كار بشري صد در صد كامل نيست به همين دليل شماره براي دستورالعمل‌ها گذاشته‌اند. بنابراين اين دستورالعمل نيز قابل بهبود است اما معنايش آن نيست كه اجرا نشود تا بهبود يابد.

ايسنا: مرخصي پزشكان خانواده بر اساس نسخه 02 چگونه خواهد بود؟

رييس ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع: در اين دستورالعمل دو مبحث به خوبي تعريف شده است؛ پزشك جانشين و پزشك جايگزين. در «پزشك جانشين»، پزشك خانواده با يكي از پزشكان منطقه خود توافق كرده و وي را به عنوان جانشين انتخاب و معرفي مي‌كند تا در نبود وي، كارهايش را انجام دهد. شرايط پزشك جانشين آن است كه در همان محدوده كار پزشك اصلي باشد. «پزشك جايگزين» نيز زماني است كه غيبت پزشك خانواده مربوطه طولاني شود كه در اين مواقع معمولا با هماهنگي ستاد، پزشك جديد جايگزين مي‌شود.

ايسنا: با توجه به اين كه افراد حق بيمه مي‌پردازند، اگر فردي نخواهد در اين برنامه شركت كند، چطور مي‌تواند از خدمات مورد نيازش استفاده كند؟

شريعتي: افراد به موجب قانون مصوب مجلس تحت پوشش بيمه‌هاي مختلف (خدمات درماني يا تامين اجتماعي) قرار مي‌گيرند. به موجب قانون، حقوقي بر آن فرد مترتب شده است و به موجب همان قانون‌ روش ارايه خدمت مقداري تغيير كرده است. به اين ترتيب بر اساس قانون روش ارايه خدمات به فرد تغيير كرده است. از آنجا برنامه پزشك خانواده مصوب مجلس شوراي اسلامي، تاييد شوراي نگهبان و ابلاغ شده توسط دولت است، طبيعتا لازم الاجراست. به همين دليل هر قانوني كه مغاير با اين قانون باشد ملغي است و اثري ندارد؛ به ويژه در طول اجراي قانون برنامه پنجم توسعه. از طرف ديگر اكنون بيمار بواسطه خدماتي كه از بيمه دريافت مي‌كند در مراجعه به پزشك متخصص طرف قرارداد بيمه، 30 درصد ويزيت دولتي و مابه التفاوت ويزيت دولتي و خصوصي كه عدد نسبتا بزرگي است را پرداخت مي‌كند اما در شرايط برنامه پزشك خانواده زماني كه بيمار از مسير نظام ارجاع به متخصص مراجعه مي‌كند تنها 10 درصد يك ويزيت خصوصي را پرداخت خواهد كرد و در صورتي كه بيمار مربوطه به بخش دولتي مراجعه كند، تنها 10 درصد يك ويزيت دولتي را پرداخت خواهد كرد. بنابراين پرداختي‌هاي بيمار در سطح دوم و سوم خدمات بسيار كاهش مي‌يابد.

ايسنا: با اجراي نسخه 02، تكليف مسافران در دريافت خدمات مورد نيازشان چيست؟

قائم مقام معاونت بهداشتي وزارت بهداشت: يكي از ويژگي‌هاي نسخه 02 آن است كه براي تمام موارد فكري كرده است. در بند 14 دستورالعمل، نحوه ارايه خدمات سلامت به مسافران مطرح و عنوان شده كه مسافران در موارد اورژانس مانند ساير بيماران اورژانسي بدون الزام به رعايت نظام ارجاع به مراكز اورژانس مراجعه خواهند كرد. ليكن ساكنين موقت و مسافران مي‌توانند به طوري كه در ماده 20 دستورالعمل آمده، براي دريافت خدمات با راهنمايي call center (مركز پيام) از خدمات پزشكان يا كشيك تيم سلامت محل سفر استفاده كنند. در اين حالت 30 درصد فرانشيز را بيمار و 70 درصد آن را بيمه به پزشك مذكور پرداخت خواهد كرد. البته شماره call center هنوز نهايي نشده است اما شماره‌اي چهار رقمي براي كل كشور در نظر گرفته مي‌شود. اگر خدمت مورد نياز مسافر مربوطه، اورژانسي نبود با تماس با مركز پيام، نزديك‌ترين پزشك خانواده به وي معرفي مي‌شود. همچنين به خاطر اين كه افراد ياد نگيرند پزشك خانواده خود را دور بزنند، اگر فردي در شرايط مسافرت به پزشك خانواده مراجعه كرد بايد 30 درصد فرانشيز را پرداخت كند؛ اين موضوع به نوعي باعث اصلاح رفتار افراد شود تا تمايل داشته باشند كه همچنان به پزشك خانواده‌ خود كه بيماري‌شان را مي‌شناسد، مراجعه كنند.

ايسنا: آيا اتباع خارجي نيز مي‌توانند از امكانات اين برنامه استفاده كنند؟

شريعتي: هر فردي كه به صورت قانوني در كشور حضور دارد و به صورت قانوني به نوعي بيمه است، مي‌تواند از اين خدمات استفاده كند. بر اساس دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع بايد كد ملي افراد وارد سامانه شود اما تبصره 2 ماده 34 اين دستورالعمل به افرادي كه بيمه هستند اما شماره ملي نداشته و تبعه ايران نيستند، پرداخته و عنوان شده است كه براي اين افراد به جاي شماره ملي از شماره گذرنامه استفاده مي‌شود.

ايسنا: اورژانس‌هاي بيمارستاني در شرايط فعلي نيز در پاسخگويي به بيماران با مشكل مواجهند، آيا با اجراي نسخه 02 بار مراجعه به اورژانس‌هاي زياد نمي‌شود؟

شريعتي: مكانيسم‌هاي كنترلي در اين زمينه لحاظ شده است و بار مراجعه به اورژانس‌ها زياد نخواهد شد. بر اساس دستورالعمل 02 بايد تمام خدمات اورژانس مورد نياز به مردم ارايه شود. بر اساس بند 10 اين دستورالعمل، معاونت درمان دانشگاه‌ها يا شبكه موظف هستند دسترسي به خدمات اورژانس اعم از پيش بيمارستاني، بيمارستاني و ... را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندي براي تمام ساكنين هر شهرستان تامين كنند. همچنين خدمات اورژانس 115 رايگان است. اما هزينه‌هاي اورژانس بيمارستاني به صورت fee for service پرداخت مي‌شود و سهم بيمه‌ها در پرداخت اين هزينه‌ها در موارد تحت نظر 90 درصد، بستري در بيمارستان 95 درصد و مراجعات غيرضروري به اورژانس 70 درصد تعرفه بخش دولتي خواهد بود. به اين ترتيب اجازه داده شده هر بيماري تصور كرد كه موردش اورژانس است به اورژانس مراجعه كند؛ چرا كه جان مردم بسيار مهم است. حال كه بيمار به اورژانس مراجعه كرد، اگر واقعا مورد وي اورژانسي بود سرويس لازم ارايه مي‌شود و در صورتي كه تحت نظر قرار گيرد تنها 10 درصد و اگر در بخش بستري شود تنها 5 درصد هزينه‌ها را پرداخت مي‌كند. اما در صورتي كه فرد مراجعه كننده به اورژانس نيازمند خدمات اورژانس نباشد، حداقل اقدامات تشخيصي براي دور كردن حالات اورژانس و حداقل اقدامات درماني براي تسكين درد و مشكل براي وي انجام مي‌شود. اما در اين موارد 70 درصد هزينه‌هاي دارو و ساير اقدامات تشخيصي - درماني از طريق بيمه‌ها پرداخت و 30 درصد را نيز بايد خود بيمار پرداخت كند و به پزشك خانواده هدايت مي‌شود.

از طرف ديگر ميزان مراجعات غيراورژانس افراد تحت پوشش هر پزشك به اورژانس مي‌تواند نشان از عدم حمايت پزشك از فرد باشد و در پايش عملكرد پزشك خانواده لحاظ مي‌شود. براي جلوگيري از افزايش بار اورژانس، در كميته به اين مسايل به خوبي پرداخته شد. ممكن است بسياري از مردم در خارج از ساعت كار پزشك خانواده دچار بيماري شوند كه آن بيماري به معني واقعي كلمه تهديد كننده حيات نيست؛ مثلا يك آنفلوآنزاي معمولي. اما آيا بيمار بايد تا صبح درد و رنج را تحمل كند؟ در دستورالعمل پزشك خانواده شهري آمده است كه درمانگاه‌هاي فعلي (خيريه، شبانه روزي و ...) روزها حسب نياز و آمادگي به عنوان مركز يا پايگاه‌هاي مجري برنامه پزشك خانواده خدمت خواهند كرد. در اين صورت در اين ساعات تابع مقررات پزشك خانواده هستند.

همچنين عنوان شده است كه به ازاي هر 30 هزار نفر جمعيت اين مراكز، خارج از ساعت كاري پزشك خانواده و روزهاي تعطيل با حضور حداقل يك پزشك و دو پرستار يا دو بهيار در درمانگاه‌هاي فوق با نظر ستاد شهرستان ارايه خدمت خواهند كرد. البته به خاطر اين كه اين درمانگاه‌ها جايي نباشند كه برخي بخواهند پزشك خانواده خود را دور بزنند، عنوان شده كه در كشيك‌هاي فوق بابت هزينه‌هاي خدمات پاراكلينيك دارو و ويزيت بيماران سهم بيمه برابر با 70 درصد خواهد بود و 30 درصد را نيز بايد خود بيمار بپردازد. در مجموع با انجام حداقل سه مكانيسم؛ شامل مشاوره تلفني، دريافت فرانشيز از بيماران غيراورژانسي كه به اورژانس مراجعه مي‌كنند و همچنين با فعاليت‌ درمانگاه‌هاي شبانه مانع افزايش بار اورژانس‌ها مي‌شويم.

ايسنا: جامعه مامايي به لفظ «ماما يا پرستار» در دستورالعمل برنامه پزشك خانواده شهري انتقاد دارند و معتقدند كه جايگاه مستقلي براي گروه مامايي در اين برنامه در نظر گرفته نشده است.

شريعتي: جدول تركيب و تعداد اعضاي تيم سلامت براي پوشش 10 هزار نفر براساس كارسنجي دقيقي تنظيم شده است. به عنوان مثال به ازاي هر 10 هزار نفر جمعيت به 4 پزشك عمومي، 2 پرستار و 2 ماما نياز است. نكته آن است كه به ازاي هر پنج هزار نفر جمعيت يك ماما و يك پرستار نياز است. مطب‌ها نيز طوري طراحي شده‌اند كه تنها 2500 نفر را تحت پوشش قرار مي‌دهند، با اين شرايط بايد نصف ماما و نصف پرستار در مطب فعال شوند و اين موضوع از نظر اجرايي كار سختي است. در مجموع بر اساس اين جدول، در هر پايگاه به ازاي هر پزشك يك ماما يا يك پرستار تمام وقت به كار گرفته مي‌شود.

همچنين در دستورالعمل عنوان شده در مواردي كه پزشك خانواده «مرد» است به كارگيري ماما در اين جايگاه الزامي است؛ چرا كه پرستار احتمالا نمي‌تواند برخي از مراقبت‌هاي مادران و دختران را به خوبي انجام دهد. از طرف ديگر بايد تاكيد كرد كه در اين دستورالعمل، شرح وظايف ماما و پرستار در بخش «سرپايي» عنوان شده است. به اين ترتيب خدماتي كه در مطب و پايگاه پزشك خانواده ارايه مي‌شود، خدمات سرپايي مانند تزريقات و پانسمان در حيطه كار پرستاري و مراقبت از كودكان و مادران در حيطه خدمات مامايي است كه براي سهولت به كارگيري اين افراد از لفظ «ماما يا پرستار» استفاده شده است. البته با توجه به اجراي قانون ارتقاي بهره‌وري و جذب تعداد زيادي از پرستاران، پيش بيني مي‌شود كه در برنامه پزشك خانواده در اكثر جايگاه‌ها ماماها جذب شوند.

ايسنا: گفته شده ماما در اين برنامه قدرت كار مستقل نخواهد داشت؟

رييس ستاد اجرايي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع: برنامه پزشك خانواده مبحثي كه «نبود» را «بود» كرده است. پروانه ماماها كه باطل نمي‌شود. پيش از اين هم بيمه با ماماهاي پروانه‌دار قرارداد نمي‌بست، بنابراين ماماها قبل از برنامه پزشك خانواده هم بيمه نداشتند. از طرف ديگر بايد تاكيد كرد كه تنظيم بازار سلامت بر عهده دولت است. نكته اساسي نيز آن است كه روانشناسان باليني كه بيرون از برنامه گذاشته شده‌اند، به شدت داوطلبند كه وارد تيم سلامت شوند اما ماماها مي‌خواهند خارج از اين تيم قرار گيرند، دليل آن را نمي‌دانيم. حتي ماماهاي كاردان هم مي‌توانند در اين برنامه جذب شوند. با اجراي اين برنامه براي خيل عظيمي از ماماها اشتغال ايجاد مي‌شود. متاسفم كه جامعه مامايي قدردان اين اقدام دولت نيست؛ چرا كه با توجه به تعداد ماماهاي بيكار، اين برنامه يك نقطه اميد است. خيلي بد است كه با بي‌انصافي با يك كاري مخالفت شود. البته دوستان ماما افرادي منطقي هستند شايد اين دستورالعمل را به خوبي نخوانده‌اند. در مجموع نسخه 02 بسيار به نفع ماماهاست.

ايسنا: عنوان مي‌شود كه جايگاه داروسازان و داروخانه‌ها در نسخه 02 ناديده انگاشته شده است.

شريعتي: دستورالعمل نسخه 02 كل قوانين و مقررات كشور را كه تغيير نمي‌دهد. بخش‌هايي كه راجع به آن در دستورالعمل صحبت نشده، طبق وضع موجود و قوانين موجود و بالادستي فعاليت خواهند داشت. اگر نام يك تخصص يا يك كار در دستورالعمل مطرح نشده، معنايش آن نيست آن كار ديگر وجود ندارد. تنها اتفاقي كه در مورد داروخانه‌ها افتاده، آن است كه فرانشيز دارو نيز صفر است و اين فرانشيز را بيمه به داروخانه پرداخت مي‌كند. مشكلي كه داروخانه‌ها مطرح مي‌كنند آن است كه اغلب درآمدشان به پرداخت بيمه‌ها وابسته مي‌شود و نگرانند كه بيمه در پرداخت‌هايشان تاخير داشته باشد و داروخانه‌ها نتوانند بدهي خود را به شركت‌هاي دارويي بپردازند. البته بسياري از شركت‌هاي دارويي براي خود بيمه‌ها و از جمله سازمان بيمه تامين اجتماعي هستند. از طرف ديگر بيمه‌ها مطرح كرده‌اند كه مايلند پيش پرداخت داشته باشند.در مجموع داروخانه‌ها نيز در اين برنامه جايگاه واقعي خود را مي‌يابند؛ چرا كه شايد بسياري از اقداماتي كه داروساز تاكنون در بحث تداخلات دارويي و ... انجام نمي‌داد، با نرم افزار تهيه شده، بسياري از اين تداخلات به صورت اتوماتيك بررسي مي‌شود.

و اما سخن پاياني....

شريعتي: دستورالعمل نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع به صورت win & win (برنده – برنده) نوشته شده است. اگر اين دستورالعمل به خوبي اجرا شود، مردم، پزشكان، ماماها، پرستاران، دولت، بيمه‌ها و ... برنده هستند. طراحان با علم به اين موضوع دستورالعمل را به گونه‌اي نوشتند كه همه از اجراي برنامه منتفع شوند. در مجموع عليرغم آن كه بيمه پرداخت خوبي به پزشكان دارد، با توجه به نقش پيشگيري كننده اين برنامه، در نهايت پس از گذشت چند سال از اجراي آن سطح سلامت مردم افزايش مي‌يابد و به اين ترتيب نياز به خدمات تخصصي گران قيمت و پيچيده كاهش مي‌يابد. در مجموع انتظار مي‌رود پس از گذشت دو تا سه سال از اجراي اين برنامه حتي هزينه‌هاي بيمه‌ها نيز كنترل شود.

گفت‌وگو: خبرنگار ايسنا زهرا روزبروزي

انتهاي پيام